装订线索赔申请书.docx

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天交保睡股份育眼公司TIANANINSURANCECOMPANY1IMITEDOFCHINA索赔申请书保险险别附加险险别保单号码批单号码投保单位地址被保险人姓名性别身份证号码电话出险日期出险地点出险原因保险金额基本险行业1：种保险编号页号附加险申请人姓名性别身份证号码电话与被保险人关系住址申请给付金额保险期限自年月日零时起至年月日二十四时止简要事实陈述及申请事项：填写日期：年月日声明及授权：1、上述所填各项内容，完全属实，绝无欺瞒。2、本人授权贵公司要求任何单位及人士提供本人此次索赔的一切资料与证明。被保险人/申请人签字：投保单位（章）申请日期:年月

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