最新:肝脏恶性肿瘤介入治疗围术期疼痛管理专家共识(2022).docx
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1、肝脏恶性W瘤的介入治疗在临床上已得到广泛应用,如经动脉化疗栓塞(transarteria1chemoembo1ization,TACE)、射频消融(radiofrequencyab1ationfRFA).1251粒子植入等。介入治疗具有微创、安全、可重复等优点,是肝脏恶性B中瘤治疗过程中不可或缺的组成部分1。疼痛是肝脏恶性W瘤介入治疗围术期较常见的不良反应,其作为一种应激源不但影响患者的身心健康,还可能影响术后恢复2-4o另外,由于介入治疗常需反复多次进行,围术期疼痛容易使患者产生负性心理,严重者甚至会影响后续治疗。因此,加强肝脏恶性肿瘤介入治疗围术期疼痛管理具有重要意义。近年来,随着医学理念
2、的更新,无痛化已成为医学发展的必然趋势5o在此背景下,中国医师协会介入医师分会介入围手术专业委员会组织国内相关专家制定本共识,旨在优化肝脏恶性肿瘤介入治疗围术期的疼痛管理,并为其提供指导和参考。本共识采用牛津大学循证医学中心证据分级和推荐标准(表1),对于共识中尚缺乏充分循证医学证据支持的部分推荐措施,专家委员会将不定期进行更新和完善。I牛津大学指证医学中心证据分级和排程标准MiZ同质RCT的价Ib,个ReT研究Ic全或无病案系残B2.同质从外研究评价2b制个从残研究(包茹低随JtRcr:如随访率80%左结JR研究.生毒研究%同质病例对黑研究的条就稗价3b单个新例对图研究C4病例条列研究(包括
3、低质网队列和佝例内照研究)D5Ie于件验且未经严格论证的专”总鸳C1 .介入治疗围术期疼痛的影响因素与机制术前疼痛多为癌性疼痛,为混合型疼痛,兼具伤害感受性疼痛和神经病理性疼痛的特点,其机制主要涉及:肿瘤侵犯感觉神经造成神经直接损伤和继发伤害性感受器敏化;肿瘤及周围炎性细胞释放炎性因子引起神经性疼痛;肿瘤结节破裂出血、肿瘤中心缺血坏死、肿瘤增大致肝包膜张力过高:肿瘤转移至淋巴结并压迫局部神经,引起神经性疼痛6o术中疼痛主要与介入治疗直接相关,影响因素主要包括:介入治疗的方式、范围及程度;肿瘤的基本特征等。主要原因有:介入治疗引起肿瘤或肿瘤周围组织机械性损伤;介入治疗导致肿瘤急性缺血、坏死;介入
4、治疗导致肿瘤局部炎性因子浸润7-8。术后疼痛与介入治疗导致的肿瘤坏死或组织损伤等相关,影响因素与术中疼痛类似9-10。其机制主要涉及:肿瘤组织缺血坏死导致的局部肿胀、肝脏包膜张力增高;肿瘤组织持续缺血;肿瘤坏死释放致痛炎性介质。2 .介入治疗围术期疼痛的评估在合适的时机采用正确的方法对介入治疗围术期患者进行疼痛评估是进行疼痛管理的基础。2.1 评估时机与内容评估时机主要包括但不限于以下时间点,并且各时间点评估的侧重点也有所不同(表2)。表2评估时机与内容评估的时机重点评估的内容首次评估(入院8h内)全面评估,除常规内容外,还应包括患者的生理和心理状态、慢性疼痛病史、既往疼痛治疗及效果、用药史等
5、术前评估(前1d或当天)术中评估评估患者能否耐受手术,并制定术中疼痛的处理预案,提高手术耐受性和患者体验感全程动态评估,不但要注审对疼痛及干预效果的评估.还应关注患者的生命体征.提高手术安全性术后评估重点评估干预的效果及相关的不良反应。终痛控制稳定者,常规评估每日1次,全面评估每2周I次,出现暴发痛及时评估;应用镇痛药后根据给药途径及药物达峰时间评估出院前评估全面评估,并制定疼痛管理方案及随访过划2.2 评估方法疼痛程度评估推荐使用数字分级法(numericratingsca1es,NRS)或面部表情评估量表法(facespainsca1e,FPS),两种量表在我国成人患者疼痛评估中均有较好的
6、信度、效度及关联性,对于儿童或存在沟通障碍的患者推荐使用FPS(表3)11。表3疼痛的常用评估方法推荐意名称评估方法适用人群见及证据级别NRS用010表示疼痛程度,0表任何年龄患者(非婴幼B,2a示无痛.10表示最剧烈的儿),尤其适用于老疼痛;患者选择最能代表年人、文化程度较低自身疼痛程度的数字;并者将其分为:轻度(13)、中度(46)、重度(710)FPS使用从微笑、悲伤至哭泣6任何年龄患者,尤其适B,2a种不同的面部表情来表达用于老年人、儿童、存疼痛程度在沟通障碍者,3 .介入治疗围术期药物镇痛原则及常用药物3.1 药物镇痛原则药物镇痛是最常用的镇痛手段,应遵循以下六大原则。阶梯给药原则:
7、应遵循WHO推荐的癌症疼痛控制的三阶梯治疗方案12。无创给药原则:首选口服给药,也可通过皮肤或黏膜途径给药。规律给药原则:根据药代动力学和药效动力学及患者的疼痛程度规律给药,以维持稳定的血药浓度。个体化给药原则:根据患者自身情况及药物的药理特点确定药物种类与剂量,以提高疼痛的缓解率,降低药物相关的不良反应。正确指导用药原则:向患者及家属讲解镇痛药物相关知识,解除他们对使用镇痛药物的顾虑和误解。联合给药原则:即多模式镇痛原则,对于中-重度疼痛,可联合使用不同种类的镇痛药物。3.2 镇痛药物镇痛药物主要包括:局部麻醉药、非苗体抗炎药(non-steroidanti-inf1ammatorydrug
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