医院远程会诊知情同意书.docx

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医院远程会诊知情同意书姓名：性别：年龄：科室：住院号/门诊号：联系方式：住址：诊断：由于以下原因：口1、患方需求；口2、病情需要。拟通过郑州市第六人民医院远程会诊中心邀请医院专业专家会诊，以便协助诊断及治疗。1、一旦时间确定，会诊双方要严格按照约定的会诊时间进行会诊。2、为了保障三方权益，一旦会诊医院医师同意接诊，由于患者本人原因所致，推迟（或）更改（或）取消会诊约定，所缴的会诊费用不予退还。3、如您的会诊医师不能保证预定会诊时间服务，将安排同专业同级别的医师代替在预定时间完成会诊，并保证会诊质量。4、根据卫健委有关规定，远程医学会诊的意见只能作为一种参考，仅供患者的主治医师在明确诊断和进行有效治疗时参考采用，不做为法律依据。而且所确定的诊断、治疗方案不一定能达到预想的效果，也可能发现无法预料或不能防范的并发症等。上述情况，医师已讲明，患者（委托人）表示充分理解，经慎重考虑，自愿支付相关费用，同意邀请会诊。患者（委托人）意见：同意远程会诊口不同意远程会诊患者（委托人）签名：与患者的关系：接诊医师签名：年月日时分