医院质控检查亮点及存在问题和整改建议.docx
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1、医院质控检查亮点及存在问题和整改建议一、病历质控管理(一)亮点:1 .三级质控病历;2 .强化督查病历。(二)存在问题:1住院手术病历无术前讨论;3 .部分归档病历病案首页省五项缺项,手术登记、伤口愈合等级出现漏填;4 .部分出院病历未进行尿常规检验;5 .部分病历医师签字潦草,无法辨识;6 .部分病历授权书欠规范,存在未填项;7 .部分病历中手术知情同意书无替代治疗方案;8 .部分病历特殊检查结果异常,病程记录无进一步分析及补充诊断;9 .部分病历现病史书写过于简单。(三)建议:1 .国卫医发(2018)8号文件要求“除急诊手术外,所有住院患者必须实施术前讨论”,建议完善相关术前讨论;2 .
2、建议加强对出院病历首页规范化书写的培训及监控;3 .建议手术安全检查表及手术知情同意书签字时间具体到分钟,从而体现医师签名在患者签名之前;4 .建议手术知情同意书中应设立有替代治疗方案书写项;5 .建议病程记录中应对检验检查异常结果进行相关记录并分析、补充诊断;6 .建议加强医师签字规范性监控。二、护理质控管理(一)亮点:1 .医院重视;2 .环境整洁;3 .制度齐全。(二)存在问题:1等级护理与病人实际不符,功能锻炼不到位;4 .急诊疼痛评估工具不全;5 .镇痛泵病人评估频率不正确;6 .出海急救盒内无清单,无标识及登记;7 .病人个人卫生清洁不到位,舌苔厚,有霉斑;8 .护士不清楚除颤仪是
3、双向还是单向;9 .仪器“故障”,标记“暂停使用”不规范,应该“故障”或“改修”。(S)建议:1 .建立危重病人转运箱;2 .加强急诊急救培训及演练,提高应急能力。三、院感质控管理(一)亮点:1 .医院重视;2 .环境整洁;3 .制度齐全。(二)存在问题:1等级护理与病人实际不符,功能锻炼不到位;4 .急诊疼痛评估工具不全;5 .镇痛泵病人评估频率不正确;6 .出海急救盒内无清单,无标识及登记;7 .病人个人卫生清洁不到位,舌苔厚,有霉斑;8 .护士不清楚除颤仪是双向还是单向;9 .仪器“故障”,标记“暂停使用”不规范,应该“故障”或“改修”。(三)建议:1 .建立危重病人转运箱;2 .加强急
4、诊急救培训及演练,提高应急能力。四、药事质控管理(一)存在问题:1门诊处方主要问题:适应症不适宜,用法用量不适宜,抗菌药物处方无感染适应症开具抗菌药物;3 .抽查住院病历主要问题是辅助药物超适应症用药;4 .在使用抗菌药物的病程中缺少详细的抗菌药物使用记录,如更换抗菌药物、调整剂量等原因。(二)建议:1 .加强搞菌药物使用管理,尤其是要加强对医生规范使用抗生素知识的培训;2 .辅助用药的使用要作为该院重点监控。五、临床检验质控管理(一)存在问题:1标本前处理不能监测跟踪;3 .统计功能不能满足质量指标的要求;4 .输血科无检验专职人员,无H1S病历查询系统。(二)建议:1 .检验科信息系统升级
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