医院POCT管理制度.docx

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1、医院POCT管理制度为加强各临床护理站床边检验设备和项目的管理，规范其应用和质量控制，根据医疗机构临床实验室管理办法便携式血糖仪临床操作和质量管理指南等有关法律法规，结合本院实际情况，特制定本制度。1 .建立PoCT管理小组，由医务科、设备科、护理部、检验科、院感科、信息科等和使用科室共同组成。2 .临床科室因工作需要开展PoCT项目时，须提出书面申请，由医务科审核各科室POCT设备需求，负责操作人员的资质管理，制定培训及考核计划，对POCT操作人员进行考核和授权，从事POCT操作的人员应为同时满足下列两项条件的护士、医生、临床实验室专业技术人员或其他医务人员：（1）具备卫生专业技术职称；（2

2、）经专项的POCT培训并考核合格3 .选用的仪器、试剂和耗材由医院采供科统一采购，必须符合国家相关规定，为便于日常质量管理，相同项目全院应使用统一品牌型号仪器，设备科需制定并定期更新POCT仪器清单，对仪器进行统一编号管理并对所有的POCT仪器和试剂进行性能验证，定期对设备进行校准、维护和保养，试剂耗材进行统一申购和发放。4 .检验科负责制定POCT项目的标准操作规程，并对项目操作人员进行培训和考核，标准化操作规程至少包括：1）标本采集标准化操作规程2）仪器操作标准化操作规程3）质量控制标准化操作规程4）结果报告标准化操作规程5）废弃物处理标准化操作规程6）仪器维护保养以及试剂储存标准化操作规

3、程。5 .护理部负责每日监管各科室POCT项目室内质控，对超出质控范围的应及时进行校准和纠正，每次质控结果均记录于室内质控记录本。6 .检验科负责质量监督，每年组织一次PoCT项目的比对，并对比对结果进行分析，对于比对不通过的仪器，需进行原因分析和整改，无故不参加比对或比对不合格者一律停用，与检验科仪器不同品牌型号，无法进行比对的科室，每年均需参加山西省或者卫生部临检中心组织的室间质评。7 .院感科：负责检测后医疗废弃物的管理。8 .信息科：负责POCT管理的信息化建设，负责仪器与医院HIS系统以及实验室11S系统连接。9 .各临床科室结果报告单模板要有统一格式并添加PoCT字样，要素至少包括：患者信息、检测人员、检测日期与时间、检验项目、检测结果。当检测结果落在“危急值”范围内时，立即向医生报告并及时处理，同时采集标本送检验科进行复检。10 .开展POCT项目的科室须建立相关记录，包括标本检测记录、室内质控记录、比对记录、仪器使用维护校准记录，以及危急值报告记录,所有记录和资料至少保存2年。