糖尿病足下肢动脉病变介入治疗进展.docx

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1、糖尿病足下肢动脉病变介入治疗进展摘要目前糖尿病足的治疗仍是一个重要的医学问题。临床医学需要充分认识糖尿病足病变的具体特点，结合实际情况进行及时诊断，并采取有效的措施进行治疗,促进患者恢复，改善生活质量，提高生活品质。本研究主要针对糖尿病足下肢动脉病变介入治疗的临床进展进行分析。关键词：糖尿病足；血管病变；介入治疗目录摘要1目录1刖舌11 .糖尿病足合并下肢动脉硬化闭塞症的血管介入治疗21.1. 介入治疗糖尿病足保肢率可达80%22 .糖尿病足血管病变特点73 .血管介入治疗73.1. 经皮球囊血管扩张术(PTA)73.2. 血管内支架置入术73.3. 经皮球囊血管扩张术联合支架置入术83.4.

2、 血管腔内溶栓术84 .小结8参考文献9刖百在糖尿病患者病情发展过程中，可能会同时合并神经病变以及不同程度的末梢血管病变，导致患者下肢感染，进而发生溃疡以及深部组织坏死。随着糖尿病患病率的提高以及社会人口老龄化程度的加重，糖尿病足人数也在不断增加。糖尿病足若治疗不及时或治疗效果不佳，将会导致患者下肢截肢，羟生严重的社会影响。1 .糖尿病足合并下肢动脉硬化闭塞症的血管介入治疗全球约2.4%的人口患有不同程度的周围血管疾病。动脉硬化闭塞症(arteriosclerosis obliterans ASO)是高脂血症、高血压、糖尿病、吸烟、肥胖等是危险因素带来的一种全身性的疾病，主要累及腹主动脉远端以

3、及骼动脉，下肢的股动脉、胭动脉，病变后期可以引起胭动脉远段的主干动脉的病变。所累及的动脉管腔狭窄或闭塞导致下肢不同平面的慢性缺血改变，若不及时治疗，最终导致缺血肢体的坏疽、坏死而自行脱落或需要截肢(趾)治疗。随着我国人口老年化，糖尿病、高血压、冠心病、脑卒中的发病率日益升高，下肢动脉硬化闭塞症(Atheriosclerosis Obliterans, ASO)已经成为一种常见的血管疾病。有文献报道，75岁以上老年人发病率已有20%。ASO严重者可造成肢体的坏死、截肢甚至死亡。由于下肢动脉病变常常累及多处、远端血管，往往合并多种疾病，因而使得ASO的治疗越来越困难，其治疗方法也一直困扰着临床医生

4、。Arteries become narrowed and bloodflow decreases in arteriosclerosisBuM up of fattysubstances n thewal of th artery动脉粥样硬化导致动脉管腔狭窄1.1. 介入治疗糖尿病足保肢率可达80%目前全球2.85亿人患有糖尿病，据国际糖尿病联合会预计，如果目前的增长速度不加以控制，到2030年患病总人数将超过4.35亿人。糖尿病的治疗成了关系人类健康的一大问题。而糖尿病发展到一定程度所致的下肢缺血坏死等病变(糖尿病足)就是一种严重的周围血管疾病。有30%的糖尿病患者最终会发展为糖尿病足，需

5、要进行截肢手术。介入治疗能够打通糖尿病足病人闭塞的血管、改善供血，明显降低糖尿病的截肢比率、降低截肢平面，经介入手术治疗保肢率可达80%以上，而且具有创伤小，康复快等优点。糖尿病足末梢血管缺血长期以来对于早期症状轻微的患者常采用药物治疗，血管活性药物的治疗可能在短期内暂时缓解症状。对于药物治疗效果不佳的病人只能采用传统外科手术即内膜剥脱及血管搭桥术。这些方法创伤较大，术后恢复期较长，替代血管两端的流入道、流出道要求通畅，血管吻合口有再狭窄的可能。近年来介入微创治疗技术发展很快，它是在大型X线设备.DSA的导向下，利用专用导管、导丝等技术，扩张或再通发生动脉粥样硬化或其他原因所致的动脉狭窄或闭塞

6、性病变的一种崭新的微创治疗方法。它无需外科手术切口，只需选择股动脉或梯动脉穿刺、插管，通过导管注入造影剂行患侧肢体的DSA动脉造影，在明确动脉硬化闭塞症患者具体病变段血管后，再在DSA导引下，利用各种导管、导丝及球囊技术对闭塞段血管进行开通术,对狭窄段血管进行扩张术，最终根据患者的血管情况,在病变段血管内放置金属血管支架等，术后辅以药物治疗，以期达到相对的长期通畅率，改善肢体的血供，改善症状，避免或/和减少截肢（趾）的可能或降低截肢的平面，提高生活质量。整个手术在局部麻醉下进行，术中患者完全清醒、无痛苦，可以和手术医生进行语言交流，手术创口只有3mm左右，无需缝合，只要局部加压包扎即可，一般情

7、况下术后24小时即可下床活动，若无特殊情况，术后一周内就可以出院。因此动脉硬化闭塞症介入微创治疗的好处在于：创伤小、恢复快，疗效好。但是,介入微创治疗并不适合每一位ASO的患者，也必须具备一定的适应症，需要通过术前的一些检查来评估，而且血管内支架同样也存在内膜过度增生导致支架内再狭窄、甚至闭塞的可能。术后规范的药物治疗能降低这种风险，而且即使发生再次狭窄、闭塞，仍还可以通过介入微创的方法再次开通，体现出介入微创治疗的可重复性。图为球囊支架扩张血管示意图：造影示右下肢胫后动脉、腓动脉造影多发狭窄闭塞:第5页共9页第5页共9页如今许多医院都有一定程度涉及介入手术的操作，但这一治疗方式仍缺少相关的准

8、入规范。尤其是部分小医院，在操作介入治疗时可能存在操作人员资格不足、经验欠缺等情况。介入治疗的操作者应当具有一定的专业技术资格，且应有丰富的临床经验，否则，就容易出现一些难以预料的并发症。因此，建议患者要去安全有保证的大医院进行就诊、治疗。目前卫生部医政司已经加快介入治疗的准入规范的意见征集与推出，届时将更加规范地指导介入治疗。我科收治相关病例疗效显著，欢迎广大病友前来咨询及诊治。2 .糖尿病足血管病变特点糖尿病患者会由于长期高血糖、非酶糖化、氧化应激以及脂代谢紊乱等多种原因，导致血管产生病变，主要是大血管病变以及微血管病变等。其中大血管病变主要是发生动脉粥样硬化、动脉壁中层钙化、内膜纤维增生

9、等，导致患者血管腔狭窄、肢端缺氧现象产生。而微血管病变主要是患者毛细血管基底膜增厚、微血管瘤形成等，同时伴随有微小血栓，也就是血栓性微血管病，进而使患者的微循环产生障碍。相关研究已经证实微血管病变和神经内膜缺血会在糖尿病神经病变的发展过程中产生重要作用，同时缺血的肢体更容易产生相对应感染。在患者肢体受到革兰氏阴性菌、葡萄球菌细菌感染后，血液中促凝物质增加，导致局部氧耗量增加，进而使局部缺血，严重时坏死。因此，糖尿病足产生的根本原因在于患者动脉病变引起的组织缺血。3 .血管介入治疗3.1. 经皮球囊血管扩张术(PTA)经皮球囊血管扩张术在临床应用过程中相对来说比较成熟，主要是通过带扩张球的导管扩

10、张病变血管，从而缓解患者局部血管狭窄，改善组织供血情况，促进相关部位组织功能的恢复。传统经皮球囊血管扩张术主要是采取普通球囊以及高压力的扩张方式来治疗患者下肢血管病变。但是由于糖尿病病理的改变和冠状动脉粥样硬化存在区别，导致球囊扩张在糖尿病下肢血管病变过程中的疗效并不十分明显，同时也会产生内膜撕裂、扩张后的血流不畅的风险。直到糖尿病足专用球囊的产生，经皮球囊血管扩张术对糖尿病患者下肢血管病变的治疗方式才得到了进一步改善，尤其是利用DEEP微球囊治疗糖尿病血管病变取得了更加良好的疗效。在手术过程中，球囊在导入病变部位后，其扩张时间以及压力根据病变动脉情况而定，只要部分扩张就能够明显改善血液循环，

11、而过度扩张则会导致血栓形成，甚至使患者的血管破裂。经皮球囊血管扩张术的应用能够促进患者足部动脉重建以及侧支循环的形成，降低患者的截肢水平面，并发症更少，适用于大多数存在缺血性溃疡的糖尿病患者。3.2. 血管内支架置入术经皮球囊血管扩张术应用过程中可能会导致患者的血管夹层撕裂，而血管内支架置入术是通过压迫患者血管壁来减少经皮球囊血管扩张术的影响，这是一种新的腔内治疗方式。以往是使用球囊扩张后在病变部位再置入支架，但是近些年来临床医学通过直接支架植入术的方式，不再需要用球囊来进行预扩张，这样能够有效减少患者血管内膜撕裂情况以及血管痉挛情况的发生，节省球囊导管，减轻患者经济负担。直接血管内支架植入术

12、在具体运用过程中，最主要缺点是当支架不能直接通过狭窄病变血管时需要退出再次进行手术。随着支架植入技术的进一步提升，已经产生了金属裸支架、药物洗脱支架、碳涂层支架、可吸收支架等,甚至还出现用于胴动脉自扩张的银钛合金支架。3.3. 经皮球囊血管扩张术联合支架置入术经皮球囊血管扩张术联合支架置入术用于两个方面。首先是糖尿病足的血管钙化以及纤维化病变情况导致难以通过，支架也不适用。行支架植入术时，如果没有进行相应的血管预扩张而直接进行支架置入，会导致支架脱落以及支架错位，通过经皮球囊血管扩张术联合支架置入术能够有效地解决这种问题。其次是在病变基础上经皮球囊血管扩张术后出现并发症时.，通过进行血管内支架

13、植入术能够有效解决。3.4. 血管腔内溶栓术糖尿病导致的小动脉以及微循环病变难以用导管以及导丝解决，需要药物配合，通过导管溶栓、扩血管药物和抗凝药等改善患者血液的微循环。介入性溶栓治疗方式主要是需要将导管插入血栓内部，使用溶栓药物进行灌注，溶栓扩张血管来改善糖尿病足局部的血流情况，提高组织供血供氧，从而改善患者的神经功能。在治疗过程中，经导管溶栓术的应用能够有效提高患者血栓局部溶栓药物的浓度以及药物血栓的接触时间，保障溶栓的效果，降低各种出血并发症的发生概率。4 .小结介入治疗具有创面小、出血量少、医疗费用低的特点，大部分糖尿病足患者可以通过介入方式解决下肢严重缺血，使患者下肢缺血症状得到有效缓解，尽可能降低截肢平面。但患者进行手术后的降糖、抗凝、活血化瘀治疗同样重要，如果没有进行有效治疗，仍会导致临床症状复发。介入治疗的效果目前尚缺乏合理的实验以及研究证实，同时不同医院在手术方法和选择标准方面没有统一标准，其远期效果仍然需要进行验证。在现代医学的长期发展中，多种介入治疗方式的结合在糖尿病足的应用中更加有效。参考文献1刘佳，陈琰,糖尿病足患者下肢血管介入治疗的临床研究J.糖尿病新世界，2017, 20 (7) ： 179-180.第10页共9页