风湿热诊疗疑似表现、辅助检查、诊断标准、治疗方案、预防措施及要点总结.docx

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1、风湿热诊疗疑似表现、辅助检查、诊断标准、治疗方案、预防措施及要点总结风湿热是因A组链球菌咽部感染后反复发作的急性或慢性全身结缔组织炎症，主要累及关节、心脏、皮肤和皮下组织，偶可累及中枢神经系统、血管、浆膜及肺、肾等内脏器官。风湿热反复或严重发作后常遗留轻重不一的心脏损害，导致永久性心脏瓣膜损伤和风湿性心脏病。任何年龄均可发病，最常见人群是515岁的儿童和青少年，3岁以内的婴幼儿极少见。疑似表现与辅助检查临床表现分为前驱症状与典型表现，但对部分典型表现进行细化或更新。前驱症状：在典型症状出现前16周，常有咽喉炎或扁桃体炎等上呼吸道链球菌感染表现，如发热、咽痛、颌下淋巴结肿大、咳嗽等症状。典型表现

2、：关节炎：是最常见的典型表现，呈游走性、多发性关节炎，以膝、踝、肘、腕、肩等大关节受累为主，局部可有红、肿、热、疼痛和压痛，可伴有渗出，但无化脓。关节疼痛通常在2周内消退；心脏炎症：表现为运动后心悸、气短、心前区不适；环形红斑；皮下结节：为稍硬、无痛性小结节，位于关节伸侧的皮下组织；舞蹈病：常发生于47岁儿童；其他：多汗、鼻出血、瘀斑、腹痛亦不少见；发生肾损害时，尿中可出现红细胞及蛋白。辅助检查包括常规实验室检查、链球菌感染指标、免疫学检查、心电图及影像学检查。链球菌感染指标：咽拭子链球菌培养阳性率在20%25%;抗链球菌溶血素“0”(ASO)：滴度超过工：400为阳性，近年阳性率已低至50%

3、；抗DNA酶-B：阳性率在80%以上，与ASO联合阳性率可提高至90%o诊断标准诊断标准具有以下特点：将超声心动图和多普勒彩色血流图作为心脏炎症的诊断工具。将总体人群发病风险分为低风险人群和中高风险人群，单发性关节炎或多发性关节痛是中高风险人群的主要标准之一。提高风湿热诊断的特异性，尤其是在风湿热罕见的低风险人群诊断标准：初发风湿热：两项主要表现或一项主要表现加两项次要表现；复发风湿热：两项主要表现或一项主要表现加两项次要表现或三项次要表现；对述三种情况，又未知风湿热病因者，可不必严格遵循所示诊断标准，即可诊断风湿热：以舞蹈病为唯一表现者；隐匿发病或缓慢发生的心脏炎症；有风湿热史或现患风湿性心

4、脏病，当再感染A组链球菌时，有风湿热复发高度危险者。风险人群主要表现次要表现前驱链球菌感心脏炎症多关节痛1、ASo滴度或低风险人群加在字腌11（514刿中小关节炎（必须为多发性关节炎）发热，体温N38.5抗DNAB-B滴度升高；T2/10万人整年,或所有风舞蹈病ESR60mm/1h初或CRP3.0mg/d12、咽喉拭子培济性心me4小于环形红斑心电图：校正年龄后PR间期延长（如脏炎养溶血性链球OOO人每年）皮下结节症已列为主要表现，则，处图表现不能作为一项要韧J）菌阳性；3、快速链球菌心脏炎症（临床或亚临床）单关节痛抗原试蛉阳性；关节炎发热，体温38.0满足上述任意一项即可.中高风险人群舞蹈病

5、ESR30mm/1h初或CRP3.0mg/d1环形红斑心电图：校正年龄后PR间期延长皮下结节另外，风湿热应注意与类风湿关节炎、反应性关节炎、结核感染过敏性关节炎、亚急性感染性心内膜炎等疾病相鉴别。治疗方案一般治疗：新版指南新增并强调了风湿热急性发作时须绝对卧床休息，无心肌炎者卧床休息23周，以及建议多摄取清淡、高蛋白、高糖饮食维持足够的营养，以对抗发热和感染。抗生素应用：使用原则与方案全面细化与更新单纯ASO滴度升高工：800无须治疗（新增）；茉星青霉素仍是公认的杀灭链球菌最有效的药物；初发（全面细化更新）：体重在Iokg以下：可肌肉注射苇星青霉素45万U/次体重在10-20kg:剂量为60万

6、U/次体重20kg:剂量为120万U/次，每3周1次对无法肌肉注射者，可口服苯氧甲基青霉素，儿童为15mgkg（最大剂量为500mg）,成人为500mg,2次d,疗程10d。对再发风湿热或风湿性心脏病的预防用药可视病情而定。青霉素过敏，可改用头胞菌素类或大环内酯类抗生素和阿奇霉素等。抗风湿治疗：对单纯关节受累者，首选非留体抗炎药，常用阿司匹林,开始剂量成人为34gd,小儿为80100mgkg-1g-1,分34次口服。单纯关节炎治疗疗程为68周。对已发生心脏炎症者，一般采用糖皮质激素治疗，常用泼尼松，开始齐IJ量成人为3040mgd,小儿为1.01.5mgkg-1d-1,分34次口服，病情缓解后

7、减量至1015mgd维持治疗。心脏炎症使用激素治疗的疗程最少12周。舞蹈病：尽量避免强光噪声刺激。治疗首选丙戊酸，该药无效或严重舞蹈病如瘫痪的患者，可应用卡马西平治疗。其他并发症：进行全面细化更新心功能不全，可予小剂量洋地黄、利尿剂，感染时及时有效选择抗菌药物；当合并心房颤动时，在排除中度及以上的二尖瓣狭窄和机械性瓣膜后，可使用非维生素K拮抗剂口服抗凝血剂；对中度及以上二尖瓣狭窄伴心房颤动者，选择维生素K拮抗剂口服抗凝药物；严重心脏瓣膜狭窄或返流者可通过介入或手术修补或置换瓣膜。预防措施初发预防（一级预防）：包括改善居住环境，提高卫生条件，积极预防上呼吸道感染等。对高风险和易感人群接种抗链球菌

8、疫苗以防链球菌感染。新增对儿童、青年、成人，有发热、咽喉痛拟诊上呼吸道链球菌感染者，为避免其诱发风湿热，给予青霉素或其他有效抗生素治疗。青霉素过敏者，可选用磺胺类抗菌药物、头抱菌素类抗菌药物、红霉素、阿奇霉素等治疗。再发预防（二级预防）：是对有风湿热病史或已患风湿性心脏病者持续应用有效抗生素，避免链球菌侵入而诱发风湿热再发。复发多于前次发病后5年内发生，故再发预防不论有无遗留瓣膜病变，应在初次风湿热发病后开始施行，目的是避免风湿热再发，防止心脏损害加重。对有效抗生素使用：肌肉注射长效革星青霉素，体重20kg者剂量为60万U/次，体重20kg者剂量为120万U/次，每3周1次，至链球菌感染不再反

9、复发作后，可改为每4周肌肉注射1次对青霉素过敏或耐药者，可改用红霉素025g,每日4次，或罗红霉素150mg,每日2次，疗程10d或用林可霉素、头胞菌素类抗菌药物或哇诺酮类抗菌药物亦可。新版指南删除了阿奇霉素5d疗法对预防周期也进行了更新：对无心脏受累者，预防期限至少5年,或至21岁，并在第1、3、5年复查一次超声心动图。对既往有心脏炎症患者，二级预防至少为10年，根据轻、中、重度心脏炎症，分别于21岁、35岁，或40岁，期间分别每2年、1年、半年复查一次超声心动图。四大诊疗要点汇总1、学龄儿童及青少年出现游走性、多发性关节痛，环形红斑、皮下结节，体检心脏听诊闻及杂音，前驱有上呼吸道感染，实验室检测炎症指标升高，ASO阳性，咽拭子培养阳性或抗DNA酶B阳性，超声心动图检查提示心脏炎症，应高度怀疑风湿热；2、诊断标准增加对低风险人群和中高风险人群的定义，区分两者临床表现的差异。并将多普勒超声心动图检查作为诊断心脏受累的工具。所有确诊和疑似风湿热的病例均应进行多普勒超声心动图检查；3、一旦确诊风湿热，应用抗生素消灭链球菌感染灶，并行抗风湿治疗，迅速控制关节炎、心脏炎症、舞蹈病等临床症状。治疗并发症和合并症，改善患者预后；4、对有风湿热病史或已患风湿性心脏病者，需长期、持续应用有效抗生素预防风湿热再发。