船舶污染物接收联单【模板】.docx

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1、船舶污染物接收联单缰号士第一部分被接收船舶信息船舶名称(Ship,sName)：国籍(Nationa1ity):船长签字/船章(SignatureofMaster)：联系方式(TE1)：接收单位(Co1IectingDepartment)：接收船舶/车辆(Co1IectingShip/Garbagetruck)：船长签字/船章(SignatureofMaster)：联系方式(TE1)：作业信息种类(Category)数量(Quantity):Tm种类(Category)数量(Quantity):Tt1种类(Category)数量(Quantity):Tm3种类(Category)数量(Quan

2、tity):T?种类(Category)数量(Quantity):Tm作业地点：作业开始时间：作业结束时间：安全与防污染措施第二部分接收单位/船舶信息污染物运输单位(盖章)：运输车辆车牌号：运输车辆驾驶员：联系方式：发运人：联系人：发运时间：发运地点：污染物种类：污染物数量：污染物种类：污染物数量：污染物种类：污染物数量：污染物种类：污染物数量：备注：第三部分处置单位信息污染物处置单位(盖章)：处置单位接收人员：联系方式：接收时间；接收地点：污染物种类：污染物数量：污染物种类：污染物数量：污染物种类：污染物数量：污染物种类：污染物数量：船舶污染物接收联单编号I第一部分被接收船舶信息船舶名称(S

3、hip*sName)：国籍(Nationa1ity)：船长签字/船章(SignatureofMaster)：联系方式(TE1)：接收单位(Co1IectingDepartment)：接收船舶/车辆(Co1IectingShip/Garbagetruck)：船长签字/船章(SignatureofMaster)：联系方式(TE1)：作业信息种类(Category):种类(Category):数量(Quantity):数量(Quantity):Tm3TZm3种类(Category):数量(Quantity):TZm3种类(Category):数量(Quantity):TZm3种类(Category)

4、:数量(Quantity):Tm3作业地点：作业开始时间：作业结束时间：安全与防污染措施：第二部分接收单位/船舶信息污染物运输单位(盖章)：运输车辆车牌号：运输车辆驾驶员：联系方式：发运人：联系人：发运时间：发运地点:污染物种类：污染物数量：污染物种类：污染物数量：污染物种类：污染物数量：污染物种类：污染物数量：备注:第三部分处置单位信息污染物处置单位(盖章)：处置单位接收人员：联系方式：接收时间；接收地点：污染物种类：污染物数量：污染物种类：污染物数量：污染物种类：污染物数量：污染物种类：污染物数量：船舶污染物接收联单第一部分被接收船舶信息船舶名称(Ship,sName)：国籍(Nation

5、a1ity):船长签字/船章(SignatureofMaster)：联系方式(TE1)：接收单位(Co1IectingDepartment)：接收船舶/车辆(Co1IectingShip/Garbagetruck)：船长签字/船章(SignatureofMaster)：联系方式(TE1)：作业信息种类(Category)数量(Quantity):TzW种类(Category)数量(Quantity):T/m，种类(Category)数量(Quantity):Tf1种类(Category)数量(Quantity):Tm种类(Category)数量(Quantity):TzW作业地点：作业开始时间

6、：作业结束时间：安全与防污染措施第二部分接收单位/船舶信息污染物运输单位（盖章）：运输车辆车牌号：运输车辆驾驶员：联系方式：发运人：联系人：发运时间：发运地点：污染物种类：污染物数量：污染物种类：污染物数量：污染物种类：污染物数量：污染物种类：污染物数量：备注：第三部分处置单位信息污染物处置单位（盖章）：处置单位接收人员：接收时间；污染物种类：污染物种类：污染物种类：污染物种类：联系方式：接收地点：污染物数量：污染物数量：污染物数量：污染物数量：船舶污染物接收联单缰号:第一部分被接收船舶信息船舶名称(Ship,sName)：国籍(Nationa1ity):船长签字/船章(Signatureof

7、Master)：联系方式(TE1)：接收单位(Co1IectingDepartment)：接收船舶/车辆(Co1IectingShip/Garbagetruck)：船长签字/船章(SignatureofMaster)：联系方式(TE1)：作业信息种类(Category)数量(Quantity):TzW种类(Category)数量(Quantity):T/m，种类(Category)数量(Quantity):Tf1种类(Category)数量(Quantity):Tm种类(Category)数量(Quantity):TzW作业地点：作业开始时间：作业结束时间：安全与防污染措施第二部分接收单位/船

8、舶信息污染物运输单位(盖章)：运输车辆车牌号：运输车辆驾驶员：联系方式：发运人：联系人：发运时间：发运地点:污染物种类：污染物数量：污染物种类：污染物数量：污染物种类：污染物数量：污染物种类：污染物数量：备注:第三部分处置单位信息污染物处置单位(盖章)：处置单位接收人员：联系方式：接收时间：接收地点：污染物种类：污染物数量：污染物种类：污染物数量：污染物种类：污染物数量：污染物种类：污染物数量：船舶污染物接收联单第一部分被接收船舶信息船舶名称（Ship,Name)：国籍(Nationa1ity):船长签字/船章（SgnatureofMaster)：联系方式(TE1)：接收单位(Co1Iecti

9、ngDepartment)：接收船舶/车辆(Co1IectingShip/Garbagetruck)：船长签字/船章（SgnatureofMaster)：联系方式(TE1)：作业信息种类(Category)数量(Quantity):T/W种类(Category)数量(Quantity):T/m，种类(Category)数量(Quantity):Tf1种类(Category)数量(Quantity):Tm种类(Category)数量(Quantity):TzW作业地点：作业开始时间：作业结束时间：安全与防污染措施第二部分接收单位/船舶信息污染物运输单位（盖章）：运输车辆车牌号：运输车辆驾驶员：联

10、系方式：发运人：联系人：发运时间：发运地点：污染物种类：污染物数量：污染物种类：污染物数量：污染物种类：污染物数量：污染物种类：污染物数量：备注：第三部分处置单位信息污染物处置单位（盖章）：处置单位接收人员：联系方式：接收时间；接收地点：污染物种类：污染物数量：污染物种类：污染物数量：污染物种类：污染物数量：污染物种类：污染物数量：船舶污染物接收联单第一部分被接收船舶信息船舶名称(Ship,sName)：国籍(Nationa1ity):船长签字/船章(SignatureofMaster)：联系方式(TE1)：接收单位(Co1IectingDepartment)：接收船舶/车辆(Co1Iecti

11、ngShip/Garbagetruck)：船长签字/船章(SignatureofMaster)：联系方式(TE1)：作业信息种类(Category):种类(Category):数量(Quantity):数量(Quantity):TZm3Tm3种类(Category):数量(Quantity):Tm3种类(Category):数量(Quantity):TZm3种类(Category):数量(Quantity):TZm3作业地点：作业开始时间：作业结束时间：安全与防污染措施：第二部分接收单位/船舶信息污染物运输单位(盖章)：运输车辆驾驶员：发运人：联系人：污染物种类：污染物种类：污染物种类：污染物种类：备注：运输车辆车牌号：联系方式：发运时间：发运地点：污染物数量：污染物数量：污染物数量：污染物数量：第三部分处置单位信息污染物处置单位(盖章)：处置单位接收人员：接收时间；污染物种类：污染物种类：污染物种类：污染物种类：联系方式：接收地点：污染物数量：污染物数量：污染物数量：污染物数量：