肝胆外科腹痛症状诊断.docx
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1、肝胆外科腹痛症状诊断一、基本判断(一)病因1.急性腹痛(1)急性腹膜炎:最常由胃、肠穿孔所引起,小部分为自发性腹膜炎。(2)腹腔器官急性炎症:如急性胃炎、食管下段-贲门黏膜撕裂症、急性肠炎、急性胰腺炎、急性出血坏死性小肠炎、急性胆囊炎等。(3)空腔脏器梗阻或扩张:如肠梗阻、胆管结石、胆管蛔虫病、泌尿道结石梗阻等,腹痛的特点常为阵发性、绞痛性,可甚剧烈,患者表现为辗转不安。(4)脏器扭转或破裂:腹内有蒂器官(卵巢、胆囊、肠系膜、大网膜等)急性扭转或绞窄时可引起强烈地绞痛或持续性剧痛;急性内脏破裂如肝破裂、脾破裂、异位妊娠破裂等,疼痛急剧并有内出血征象。(5)腹腔内血管梗阻:主要发生于心脏病、高血
2、压动脉硬化的基础上如肠系膜上动脉栓塞、夹层主动脉瘤等。临床上甚少见,但腹痛相当剧烈。(6)腹壁疾病:如腹壁挫伤、脓肿、腹壁带状疱疹等,尤以带状疱疹疼痛较剧烈,且易误诊为内脏疾病。(7)胸腔疾病所致的腹部牵涉性痛:如肺炎、肺梗死、心绞痛、心肌梗死、急性心包炎、胸膜炎、肺癌或食管裂孔疝等。疼痛可向腹部放射,类似急腹症。(8)全身性疾病所致的腹痛:腹型过敏性紫瘢、尿毒症、铅中毒、血吓琳病等。2.慢性腹痛(1)腹腔器官的慢性炎症:反流性食管炎、慢性胃炎、消化性溃疡、慢性胆囊炎及胆管感染、慢性胰腺炎、结核性腹膜炎、溃疡性结肠炎、克罗恩病、慢性阑尾炎等。(2)空腔脏器的张力变化:如胃肠痉挛或胃肠、胆管运动
3、障碍等。(3)腹腔脏器的扭转或梗阻:如慢性胃肠扭转。(4)脏器包膜的牵张:因病变所致实质性脏器肿胀,导致包膜张力增加而发生的腹痛,如肝脏淤血、肝炎、肝脓肿、肝癌、肝囊肿、脂肪肝、脾大、胰腺假性囊肿等。(5)中毒与代谢障碍:如铅中毒绞痛、急性血吓琳病、糖尿病酮症酸中毒等,常有下列特点:腹痛剧烈而无明确定位;腹痛剧烈,但与轻微的腹部体征呈明显对比;有原发病临床表现与实验室检查特点。(6)其他:慢性腹膜炎、肝脾周围炎、肿瘤浸润腹膜或网膜的感觉神经、胃肠神经功能紊乱等。(二)疼痛的机制1.内脏性疼痛(Viscera1pain)腹腔各脏器都有感受器,能感受脏器受到的刺激,通过交感神经,小部分通过副交感神
4、经传到中枢。内脏感觉神经数目较少,细纤维占多数,传导速度快,无髓鞘,传导途径分散,一个脏器的感觉神经纤维经过几个节段的脊神经传入中枢。2,躯体性疼痛(somatiepain)腹部皮肤、肌肉、腹膜壁层、肠系膜根部,都有躯体神经纤维分布,当其传入纤维受到炎症及其产物刺激时,疼痛分布在相应的脊髓神经所属的皮肤区。3 .感应性腹痛(referredpain)或牵涉痛腹腔内的脏器发生病变时,不仅腹腔器官所在部位疼痛,而且远离该脏器的部位发生痛觉过敏或痛感,这种现象叫感应性腹痛。此种现象是由于内脏的痛觉神经纤维和被感应皮肤的感觉神经纤维同进入同一脊髓阶段,内脏痛觉可激发脊髓躯体感觉神经元,或提高它的兴奋性
5、所致。如急性阑尾炎的早期,患者感觉腹上区疼痛,这就是阑尾炎引起的感应性疼痛。当然内脏疼依然存在,但感应性疼痛较内脏痛剧烈。4 .精神性腹痛腹痛可因精神因素引起,系来自中枢兴奋灶导致疼痛,但腹部并无任何局部原因可查,也称为中枢性腹痛。这种腹痛往往伴随各种临床所见的精神异常,注意这些患者陈述腹痛的精神成分。二、进一步询问(一)病史采集病史是诊断的重要手段,应力求克服片面性和表面性,重点应在腹痛方面。1年龄与性别年龄小以肠道寄生虫、肠套叠、梗阻等较多;青壮年以阑尾炎、溃疡病急性穿孔、胆管蛔虫症、胰腺炎较为多见;中老年以胆石症、胆囊炎、肿瘤及乙状结肠扭转等发病率高。从性别来看,溃疡病急性穿孔、泌尿系结
6、石男性多于女性,急性胰腺炎女性多于男性。女性还可见于卵巢囊肿、宫外孕破裂。2 .过去病史慢性病急性发作时尤需了解过去病史、手术史、月经史和生育史,为鉴别诊断提供重要线索。3 .起病情况先驱症状对鉴别疾病的性质有一定帮助,如先有发热,呕吐,后有腹痛者,常为内科疾患;先有腹痛,后有发热,呕吐者,常为外科急腹症。另外,起病的缓急,对鉴别诊断有参考价值,起病急剧并且情况迅速恶化者,多见于实质性脏器破裂、空腔脏器穿孔或急性梗阻、出血性坏死性胰腺炎等;而开始腹痛较轻,以后才逐渐加重者,多为炎症性病变。(二)临床表现1疼痛的部位一般腹痛的部位常为病变的所在。胃及十二指肠疾病、急性胰腺炎的疼痛位于中腹上区;肝
7、胆疾患疼痛位于右腹上区;急性阑尾炎疼痛常位于麦克伯尼点;小肠绞痛位于脐周;结肠绞痛常位于左耻区;膀胱炎、盆腔炎、宫外孕破裂位于耻区;弥漫性或部位不定的疼痛见于急性弥漫性腹膜炎、机械性肠梗阻、急性出血坏死性肠炎、血吓琳病、铅中毒、腹型过敏性紫瘢等。2 .疼痛的性质疼痛的性质与程度与病变性质密切相关。消化性溃疡穿孔常突然发生,呈剧烈的刀割样、烧灼样持续性中上腹痛;胆绞痛、肾绞痛、肠绞痛也相当剧烈,患者常呻吟不已,辗转不安;剑突下钻顶样疼痛是胆管蛔虫梗阻的特征;持续性广泛性剧烈腹痛见于急性弥漫性腹膜炎;脊髓瘠胃肠危象表现为电击样剧烈绞痛。隐痛或钝痛多为内脏性痛,多由胃肠张力变化或轻度炎症引起;持续性
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