肝胆外科胆管癌疾病诊疗技术.docx

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1、肝胆外科胆管癌疾病诊疗技术一、概述1流行病学胆管癌是一种罕见的癌症，在美国其发病率为（12）10万，每年诊断50008000个新增病例。总体来说，男性的发病率是女性的15倍，且大多数患者年龄大于65岁，在80岁后发病率达到顶峰。胆管癌根据其在胆道的起源部位来分类，胆管汇合部肿瘤或肝门部胆管癌最常见约占总病例数的60%o20%30%的胆管癌起源于远端胆管，而约10%起源于肝内胆管。极少数患者表现为胆道系统内的多灶性或弥漫性病变。最近的研究已经证明肝内胆管癌的发病率明显增加，这可能使其成为更常见的类型。2 .自然病程绝大多数不能手术切除的胆管癌患者都在确诊后的6个月到1年内死亡，常常死于肝功能衰竭

2、或继发于胆道梗阻的感染性并发症。肝门部病变的预后往往较差，而远端胆管病变的预后较好，这可能反映了肿瘤的生物学差异以及近端胆管病变的有效处理更具难度和复杂性。实际上,如果能够完整切除，胆管系统的发病部位（近端或远端）对于生存率没有影响。同时，肝内胆管细胞癌的患者因为缺乏症状，常常发现时已为晚期病变，如黄疸或胆道相关感染3 .病因学西方国家的大多数胆管癌病例都是散发的，而且没有明显的危险因素。然而，某些特定病理条件导致的病例在不断增加，其中最常见的是原发性硬化性胆管炎（PSC）。大多数PSC患者（70%80%）伴有溃疡性结肠炎，而仅有小部分溃疡性结肠炎患者发展成PCSoPSC的自然病程较为多变，而

3、且胆管癌真正的发生率是未知的。在瑞典一项历时数年的包括305名患者的研究中，8%的患者最终发展成癌症。另外，报道称在PSC的尸检标本中，有多达40%的患者有隐匿性胆管癌；而在PSC的肝移植患者中，隐匿性胆管癌的比例达到36%oPSC相关的胆管癌患者由于存在多灶性病变或潜在的严重肝功能障碍，往往不适宜手术切除。先天性胆管囊性疾病（如胆总管囊肿）也与胆管癌的发生风险增加有关。相关发现认为这类患者的胆胰管汇合处异常，从而诱发胰液反流进入胆管，造成慢性炎症和细菌污染。类似的机制或许也可以用来解释以下问题，有报道称行十二指肠乳头括约肌成形术或内镜下乳头括约肌切开术的患者胆管癌发病率会增加。在一个研究序列

4、中，119例良性病变的患者进行了这项操作,Hakamada等发现在过去的18年中，这些患者的胆管癌发病率为7.4%o在日本和东南亚的部分地区，肝内胆管结石是胆管癌发生的一个众所周知的危险因素，它会使胆管癌的发生率增加10%o慢性门静脉菌血症和门静脉炎可导致肝内胆色素结石的形成、肝内胆管梗阻、反复发作的胆管炎和狭窄的形成。这种反复发生的炎症状态似乎是导致胆管癌变的主要因素。胆道寄生虫（华支睾吸虫、肝吸虫）普遍流行于亚洲的部分地区，如泰国，同样与胆管癌的发生风险增加相关。最后，暴露于某些放射性核素和化学致癌物质也会增加胆管癌的风险，如氨、牡、亚硝胺、二嗯英和石棉。4 .组织病理学肝外胆管癌大体上可

5、分为三种亚型：硬化型、结节型、乳头型。由于病灶中前二者的特征常常被一起发现，故常被合并为一种类型（如结节硬化型）。肝外和肝内胆管癌的组织病理学有差异。肝外胆管癌绝大多数是腺癌,且大多是坚韧的、硬化的肿瘤，缺乏细胞成分，以致密纤维化、结缔组织增生为背景。因而，非诊断性术前活检并不少见。乳头状肿瘤是较为少见的形态变异，约占肝外胆管肿瘤的10%o乳头状肿瘤质软、易碎，可能与其侵袭性小有关，特点是形成一个团块扩张胆管，而非缩窄胆管。尽管乳头状肿瘤可能生长得体型巨大，但往往都起源于一个明确的蒂，肿瘤主体可以在管腔内移动。尽管这样的组织学变异并不多见，但对于此类病变的认识很重要，因为它们更易手术切除且预后

6、比其他类型好。肝门部胆管癌通常在肝十二指肠韧带内具有高侵袭性。这类癌症的一个共同特点是对肝或肝周组织的直接侵犯，如门静脉或肝动脉，这对于手术的可切除性有重要的临床意义。作为区域淋巴结的引流池，肝也是转移性疾病的常见部位，但远处播散到腹腔外的部位是较为罕见的早期表现。这些肿瘤有一个共同倾向，即纵向沿管壁和管周组织播散，这是胆管癌的重要病理特征，因为它关系到手术切除的切缘。肿瘤可能会在完整的黏膜层下方大量扩散，近端可达2cm,远端可达1cm,从而造成影像学上低估肿瘤的范围。这种对黏膜下层侵犯的特性也使得完整手术切除更为困难。在这点上,术中胆管的冰冻切片病理分析可能会有帮助，但对于结果的解释必须谨慎

7、。事实上，最近研究人员分析术中冰冻切片时发现假阳性率很高。此外，根据冰冻切片阳性而施行扩大切除术的好处有待商榷。肝内胆管癌的大体检查表现为一个灰色质硬团块，经常浸润到肝实质。这些肿瘤都是腺癌，如果患者诊断为转移性腺癌但无明显原发灶，需要考虑肝内或周围型胆管细胞癌的诊断，特别对于较大的、孤立的肝脏肿块。少部分在病灶中表现为与产生黏液的乳头状癌不同的形态，有印戒细胞、鳞状细胞、黏液表皮样瘤和梭形细胞变异。日本肝癌研究小组建立了一个基于肿瘤形态学的分型，包括：肿块型；胆管周围浸润型；胆管内生长型。尽管一些研究已经提出形态学亚型与预后的关系，但这种分类方法并没有得到广泛的认可。免疫组化染色阳性通常包括

8、癌胚抗原(CEA)和肿瘤标志物CA50、CA19-9o多达70%的肝内胆管癌中检测到Kras基因突变。转移性疾病在探查时并非少见。同时有肝细胞和胆管细胞分化的肿瘤（混合型肿瘤）很少见，但已有报道。其临床表现相比肝细胞癌更接近于胆管细胞癌，往往表现出侵袭性的生物学行为。二、侵犯近端胆管的胆管癌（肝门部胆管癌）1.临床表现和诊断肝门部胆管癌的早期症状往往是非特异性的，约1/3的患者出现腹部疼痛、不适、厌食、体重减轻和（或）瘙痒。大多数患者出现黄疸或偶然发现肝功能异常。瘙痒可先于黄疸的几周前出现，这种症状应及时进行评估，特别是合并肝功能异常者。肝门部乳头状肿瘤的患者可能会有间歇性黄疸病史，这可能是由

9、于一个有蒂的团块在管腔中形成的球阀效应，而更有可能的是，肿瘤的小碎片进入了胆总管。临床表现通常是非特异性的，但可以提供一些有用的信息。黄疸通常较为明显，有皮肤瘙痒的患者常有多个皮肤抓痕。由于胆道梗阻，肝可能会增大、硬化。随着肝门部梗阻，胆囊往往压力下降而不可触及。因此，可触及胆囊提示更远端梗阻或其他诊断。一些长期胆道梗阻和（或）门静脉受累的患者可能同时发现有门静脉高压，但比较少见。未接受胆道介入操作的患者很少在初期表现为胆管炎，尽管细菌的污染率为30%o内镜或经皮器械会显著增加细菌污染以及之后临床感染的发病风险。事实上，内镜下胆管插管后胆道细菌的发生率接近100%,这使胆管炎更常见。应当注意的

10、是，如果是部分梗阻，胆道细菌污染并不总是表现出明显的临床症状。术中显性或隐性的亚临床感染是发生术后感染和死亡的主要原因。因此，对于行手术切除或姑息性旁路引流术的肝门部胆管癌患者，内镜和经皮插管都与手术后感染的发生和死亡密切相关。在一项对71例行切除手术或姑息性胆道旁路引流术的近端胆管癌患者的分析中，所有行内镜介入的患者以及62%行经皮介入的患者有胆道细菌感染。相比于未行介入的患者，术前行胆道介入的术后感染性并发症成倍增加，而非感染性并发症两组相等。肠球菌、克雷伯菌、大肠埃希菌、草绿色链球菌和产气肠杆菌最常见，在进行围术期抗生素治疗时应考虑这种细菌谱；应取术中胆汁标本进行培养来指导术后抗生素的选

11、择。胆管癌可能同时存在胆囊结石或胆总管结石，而缺乏某些诱因如原发性硬化性胆管炎、复发性化脓性胆管炎（以前称为东方胆管炎）胆总管结石在胆管汇合部引起梗阻较罕见。此外，较良性结石病变，恶性梗阻性病变的胆红素值往往较高（1018mgd1vs210mgd1）o其他情况可能与肝门部胆管癌有相似的影像学表现，如良性特发性局灶性肝管狭窄（假恶性）、MiriZZi综合征（由于一个巨大的结石嵌顿在胆囊颈部所致），以及胆囊癌。尽管如此，充分检查和明确引起黄疸的梗阻水平和性质非常必要，以避免漏诊恶性肿瘤。然而，肝门部胆管癌的组织病理学诊断往往到手术切除标本后才能获得。如前所述，由于硬化型胆管癌相关的致密结缔组织增生

12、反应，非诊断性术前活检或细胞刷检查是常见的临床手段。在笔者看来，对恶性病变的组织学确认并非必须在手术探查前强制执行。如果没有既往病史(即胆道手术史、原发性硬化性胆管炎、肝内胆管结石)，发现一个局灶性狭窄病变结合相应的临床表现足以初步诊断肝门部胆管癌，这在大多数情况下是正确的。此外，可能遇到两难情况，在术中会得到最佳的评估和治疗。完全依赖穿刺活检或胆管细胞刷检查的阴性结果是危险的，因为往往有误导性，特别在有明显恶性征象的影像学证据面前。通过内镜引导远视镜技术的使用，可以使胆管管腔直接可视化，并能对受累区域行靶向活检。一旦提示胆管癌的诊断，影像学检查对于明确肿瘤的范围并制订适当的治疗计划非常关键。

13、2 .影像学检查高质量的影像学检查对于准确选择可切除患者非常重要。到目前为止，计算机断层扫描(CT)、经皮肝穿刺胆管造影(PTe)和血管造影被认为是标准的影像学检查。随着非侵袭性手段的改进，目前笔者几乎只依赖于磁共振胰胆管造影(MRCP)和超声(US)作为术前评估，它们能提供类似的信息并且对患者的风险较小。(1)直接胆管造影：胆管造影可显示肿瘤的位置和胆道疾病的程度，这两者在手术计划中非常关键。尽管内镜逆行胆管造影(ERC)可以提供有用的信息，但PTC显示肝内胆管更可靠，一直作为首选的方法。(2)计算机断层扫描：CT提供的横截面成像仍然是评估胆道梗阻患者的一个重要检查，可以提供有关梗阻水平、血

14、管侵犯和肝萎缩的有价值的信息。由于门静脉血流和胆汁流出对于维持肝细胞的大小和质量非常重要，CT显示肝段或肝叶明显萎缩提示门静脉阻塞或胆道梗阻。CT血管造影对于评估门静脉和肝动脉血供特别有帮助。然而，CT成像往往会低估肿瘤在近端胆管内的播散程度，从而不能作为理想的手术可切除性的主要决定因素。(3)多普勒超声：超声是一种非侵袭性的、依赖于操作者经验的检查，往往能准确描述胆管内肿瘤的水平，还可以提供关于肿瘤在胆管内和胆管周围组织中扩散的信息在一项包括19例恶性肝门部胆管梗阻患者的研究中，超声检查彩色多普勒频谱技术对于诊断肝叶萎缩、胆道梗阻水平、肝实质受累和静脉侵犯，效果等同于血管造影和CT门静脉造影

15、。超声检查评估门静脉侵犯特别有用。在一组包括63例来自MemOria1S1OanKettering癌症中心(MSKCC)患者的研究中，多普勒超声检查预测门静脉侵犯患者的敏感性为93%,特异性为99%,阳性预测值为97%o在同一组病例中，CT造影与血管成像敏感性为90%,特异性为99%,阳性预测值为95%o(4)磁共振胰胆管造影：在临床实践中，MRCP很大程度上取代了内镜和经皮胆管造影用于评估肝门部胆管癌侵犯胆管的范围。一些研究已经证明其对于评估胆道梗阻患者的实效性。MRCP不仅可以确定肿瘤和胆道梗阻的水平，或许也能揭示胆管阻塞和隔离情况，而不必行内镜或经皮胆管造影的检查。由于有轴向成像方式的特

16、点，MRCP相较于常规造影有更进一步的优势，它可同时提供肝门部血管结构、淋巴结或远处转移、肝叶萎缩的明确信息。此外，因为它不需要胆管插管，所以不会出现胆道细菌和感染并发症，而这些并发症经常与常规胆道造影相关。3 .术前评估和可切除性评估肝门部胆管癌患者的评估主要是对于可切除性的评价，因为手术是唯一有效的治疗方法。首先，外科医生必须评估患者的一般情况、是否适合手术及肝功能，因为一个完整的切除手术通常包括肝部分切除术。明显存在重大疾病、慢性肝病和(或)门静脉高压症一般不能切除。对于这些患者，胆道引流是最适当的治疗，如果计划行化疗或放疗，需要经过组织学诊断证实。前评估必须专注于4个有关可切除性的关键因素：胆道肿瘤的范围、血管侵犯、肝叶萎缩和转移性病灶的存在。肝叶萎缩经常被忽视；然而，其重要性对于决定手术切除无论如何强调都不为过，因为它意味着门静脉受累，提示更晚期的局部病灶，这迫使外科医生需要进行部分肝切除（如果肿瘤确实是可切除的）。长期的胆道梗阻可引起轻度萎缩，而伴门静