恶性肿瘤患者康复期营养管理适应证、目标、营养风险筛查、营养不良诊断、能量与营养素摄入、膳食模式推荐、营养素补充剂及营养支持等临床.docx

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1、恶性肿瘤患者康复期营养管理适应证、目标、营养风险筛查、营养不良诊断、能量与营养素摄入、膳食模式推荐、营养素补充剂及营养支持等临床应用及治疗要点肿瘤康复期为恶性肿瘤患者从诊断伊始经历治疗至达到了生命平衡状态的阶段。肿瘤康复期患者多指经诊治后，已处于肿瘤完全缓解、部分缓解、无变化和/或无肿块，且未处于放疗、化疗、手术治疗或住院状态下的肿瘤患者。适应证及目标对肿瘤康复期患者进行合理的膳食营养管理，是生活方式改善及支持治疗的重要内容。健康膳食及适合的锻炼可显著延长患者的生存时间，改善患者功能状态及总体生活质量。地中海饮食地中海饮食或其他基于植物性食物的膳食模式有助于改善肿瘤患者的肿瘤相关疲乏症候群，在

2、膳食中增加充足蛋白质改善瘦体组织与肌肉也有益于缓解肿瘤相关疲乏症状。高脂肪少蔬果的饮食摄入及体重超重/肥胖会增加肿瘤复发风险，降低饱和脂肪、增加各类微营养素摄入有助于降低肿瘤复发概率。另一方面，肿瘤康复期患者多为高龄人群，也是代谢性疾病的高发人群，维持适宜体重及代谢状态、减少代谢性疾病的发病风险同样具有重要的健康意义。肿瘤患者康复期应定期寻求临床营养师的营养建议，避免或减轻能量及营养素缺乏或不足，达到并维持合理体重，保持适宜的瘦体组织及肌肉量，改善体力状况，必要时应进行营养干预以改善肿瘤高分解代谢症状。如患者存在厌食、食欲不振、早饱等消化系统症状，且膳食摄入不足、存在体重下降风险时，需调整餐次

3、、食物质地及类型，增加膳食或营养制剂的能量密度；经调整后患者仍不能通过日常膳食满足营养需求时，须加用较高能量密度的口服营养补充；经膳食调整后仍存在营养风险者，须进一步予以营养评价，必要时给予改善食欲的药物，使用肠内营养或肠外营养支持。治疗共识肿瘤康复期患者应定期接受有资质的营养（医）师或者经过营养规范化培的肿瘤医师的营养建议。肿瘤康复期患者应在有资质的营养（医）师建议下，避免能量及营养素的缺乏或不足，逐渐达到并维持合理体重，保持机体适宜的瘦体组织及肌肉量。肿瘤康复期患者接受营养支持治疗可降低营养相关不良事件或并发症风险，最大程度地改善临床结局，并提高生活质量。肿瘤患者康复期的营养风险筛查及营养

4、不良诊断营养不足或营养过剩在肿瘤康复期均可能发生，并对临床结局产生不良影响。康复期肿瘤患者应定期进行营养风险筛查及营养评价，以加强医生对于营养风险及营养不良的早期识别和干预，根据患者现时的营养状况确定或调整营养干预的个体化目标。营养风险筛查工具基于循证医学基础，并具备简易、高效、低成本、高敏感性和高特异性的特点,需针对患者体重指数、体重丢失情况、膳食摄入状况进行评价。对营养风险筛查阳性，即存在营养风险患者应进行营养评定和营养不良诊断。经主观全面评定量表改良后的患者自评主观全面评定量表是传统的肿瘤患者营养评定工具。肿瘤患者营养评定应涵盖膳食摄入、身体成分、体力活动及主要代谢指标等反映患者机体储备

5、及功能状态的内容。需定量计算患者膳食能量摄入，如有不足应及时启动营养支持。可通过询问法、简单评级法初步简单地评价患者食欲；肿瘤患者厌食及恶病质功能评价量表、肿瘤患者食欲症状问卷、口腔问题食欲评估问卷等可以用于不同类型肿瘤患者进行定量的食欲评估。同时，及时识别和干预肌肉衰减症对于肿瘤康复期患者也具有重要意义。营养诊断的规范模式这对肿瘤康复期患者进行更加优化营养诊断提供范式。流程包括：第一步使用经过临床有效性验证的筛查工具进行营养风险筛查；第二步即在筛查阳性的基础上，需至少符合3个表现型指标(非自主性体重降低、低BMI、肌肉量丢失)之一和2个病因学指标之一，可诊断营养不良。治疗共识采用NRS200

6、2对所有恶性肿瘤康复期患者进行营养风险筛查，判断患者是否存在营养风险。在肿瘤康复期患者的营养评价中应关注患者营养摄入、食欲评价、身体成分与肌肉状况。对营养风险筛查阳性者，采用全球营养领导层诊断营养不良标准进行营养不良诊断。能量及营养素摄入1、能量及能量密度不同类型及不同分期肿瘤患者的能量需求差异较大，但所有肿瘤患者都需警惕潜在的能量及营养素摄入不足。肿瘤康复期患者存在营养风险，应给予充足能量以避免进一步的体重下降。参考健康人群标准及患者体力活动状况等制订总体能量需求标准。可设定25-35kca1(kgd)为起始量，对超重/肥胖者应适当减少能量摄入；对体重过低、营养不足者，应适当增加能量摄入。必

7、要时亦可通过间接测热计等精确测量能量需求。如患者存在摄入不足，需考虑提高摄入能量密度。治疗共识肿瘤康复期患者可参考健康人群标准，按不同体力活动状况，予以2535kca1/(kgd)能量。存在摄入不足，需考虑提高摄入能量密度。2 .碳水化合物对存在胰岛素抵抗的患者，需结合膳食血糖负荷状况以确定营养摄入。碳水化合物摄入过高会加重血糖负荷，减少肾脏钠排出，诱导胰岛素分泌及交感神经兴奋，增加水钠潴留及心血管负荷。建议胰岛素抵抗者应适当降低碳水化合物的供能比例。对不存在胰岛素抵抗的患者，可参考一般人群标准，碳水化合物占全日总能量的40%65%；碳水化合物供能比为50%60%,以降低慢性代谢性疾病风险。结

8、合居民膳食营养素参考摄入量对健康人群的推荐及肿瘤患者碳水化合物代谢特点，建议碳水化合物占总能量的50%65%碳水化合物应来源于全谷物、蔬菜、水果和豆类等。全谷物、蔬菜和水果除提供丰富的膳食纤维和维生素外，还富含酚酸、类黄酮、维生素E等抗氧化物质，可减低肿瘤复发风险、延缓肿瘤的进展，并可降低心脑血管疾病风险。此外，全谷物和蔬果具有低能量密度及丰富膳食纤维，利于增加饱腹感和降低能量摄入，从而利于超重或肥胖患者维持适宜体重。治疗共识肿瘤康复期患者，如存在胰岛素抵抗，碳水化合物供能可适当降低;如不存在胰岛素抵抗，其比例应为509665%。在胃肠功能允许的条件下，应增加全谷物食物、蔬菜和水果的摄入，限制

9、添加糖的食物摄入。3 .蛋白质充足蛋白质摄入可增强患者肌肉蛋白质的合成代谢。IoM建议，肿瘤康复期成年患者膳食蛋白质功能比为10限35%,其总量不应低于0.8g(kgd)o肿瘤康复期患者蛋白质摄入应达到1(T15g(kgd)o对老年、肿瘤不活动和合并全身性炎症的肿瘤患者，蛋白质目标需要量为12-1.5g(kgd),肾功能正常患者蛋白质目标需要量可增至2.0g(kgd),而急慢性肾功能不全患者蛋白质目标需要量应限制在1.0g(kgd)以内，优质蛋白质应占总蛋白量的50%以上。蛋白质膳食来源鼓励选择富含优质蛋白质和低饱和脂肪的食物，包括鱼类、瘦肉去皮禽类、鸡蛋、脱脂或低脂乳制品、坚果和豆类等。治疗

10、共识肝肾功能无明显异常的肿瘤康复期患者摄入充足蛋白质，达到1.02.0g(kgd)o优质蛋白质应占总蛋白量的50%以上。4、脂肪一方面，与高糖饮食相比，适当提高膳食中脂肪供能比例、促进脂肪氧化，有助于改善血糖、降低感染风险，并可能具有一定抗肿瘤效应。肿瘤细胞的糖酵解能力增强，并与肿瘤生长速度和侵袭性密切相关，减少葡萄糖供应对肿瘤生长有选择性抑制作用同时与健康人群相比,肿瘤患者对脂肪颗粒的清除变快,且体重下降的肿瘤患者对脂肪酸的利用更为充分。对于体重稳定或减轻的肿瘤患者，脂肪摄入量可以从0.7g(kgd)提高至19g(kgd),同时可适当补充长链n-3多不饱和脂肪酸或鱼油。2023年鼻咽癌患者的

11、营养治疗共识也推荐，肿瘤患者应适当提高摄入脂肪的供能比例。脂肪摄入量增加与乳腺癌患者的死亡率上升有相关性，低脂高植物性食物摄入膳食模式可使乳腺癌康复期患者具有较高的血清雌激素水平，提示较好预后意义。脂肪酸的类型也是重要的影响临床结局的因素。高饱和脂肪摄入可能缩短前列腺癌康复期患者的生存时间，而增加单不饱和脂肪摄入可延长生存时间。基础研究显示，n-3脂肪酸可下调前列腺素E2,减少炎症反应，减少免疫抑制，并具有抗氧化的作用。肿瘤康复期患者也是罹患心脑血管疾病的高危人群，增加-3脂肪酸也利于减低心脑血管疾病风险，降低人群全因死亡率。肿瘤康复期患者膳食脂肪摄入可参考一般人群标准，推荐每日膳食脂肪供能比

12、为209635%。但若出现体重下降且伴有胰岛素抵抗，在增加膳食能量密度的同时可适当增加膳食脂肪供能比，减少碳水化合物摄入。应限制饱和脂肪摄入，同时增加富含n-3多不饱和脂肪酸的食物。治疗共识膳食脂肪供能比应占全日总能量20%-35%o出现体重下降且伴有胰岛素抵抗，在增加膳食能量密度的同时可适当增加膳食脂肪供能比，优化糖脂比例。应限制饱和脂肪摄入，增加n-3多不饱和脂肪酸和单不饱和脂肪酸摄入。完全缓解肿瘤患者膳食模式推荐大量摄入蔬菜和水果;摄入充足的鱼类、禽类而非红肉类或加工肉类;选择低脂乳制品而非全脂乳制品;经常食用全谷物食物而非精制谷物;选用坚果或橄榄油而非动物油脂等膳食措施，均有利于肿瘤患

13、者提高总体生存率。反之，以大量摄入红肉、饱和脂肪、精制谷物、酒精及添加糖为特点的西方膳食模式，可增加肿瘤相关死亡率，也促使全因死亡率上升。肿瘤康复期患者每日应至少进食2-3杯蔬菜和152杯新鲜水果。鼓励摄入富含植物化合物的红黄色、深绿色蔬果。ESPEN也建议，肿瘤康复期患者应大量摄入蔬菜、水果和全谷物食物，减少红肉和酒精摄入，维持合理体重(BM1I85250)肿瘤康复期患者采用均衡膳食:全谷物、杂豆类、薯类应占主食1/3以上;避免谷物过度精加工;每日摄入蔬菜300-500g,包括绿色、红色、橘红色、紫红色等在内的深色蔬菜应占50%以上;每日摄入水果200350g;充足摄入鱼、禽、蛋、孚1、豆类

14、等富蛋白质的食品，适当限制红肉、加工肉类、饱和脂肪摄入，避免饮酒。如合并早饱、食欲不振等消化系统症状者，建议少量多餐以促进增加全日食物摄入总量，同时应减少餐时液体的摄入而保证固体食物摄入。水分应在两餐间补充。食物制备过程应保持卫生与清洁，餐具充分清洗，食材生熟区分,动物性食品应充分加热烹熟后才可食用。在外就餐时应避免食用易被污染、未充分烹熟的食物，进餐前应对手进行充分清洗。治疗共识：肿瘤完全缓解患者食物应多样化，多吃新鲜蔬果和全谷物食品，摄入充足的鱼、禽、蛋乳和豆类，限制红肉、加工肉类及饱和脂肪摄入。肿瘤完全缓解患者如存在早饱、食欲不振等症状，建议少量多餐,减少餐时液体摄入。两餐间补充水分。营

15、养素补充剂营养素补充剂包括维生素、矿物质、草药/植物萃取物、氨基酸（蛋白质）补充剂、具有调节代谢作用的浓缩食物组分提取物及上述成分的复合制剂等。包括B-胡萝卜素等抗氧化剂、维生素A、维生素E、维生素C、复合维生素、硒等在内的营养素补充剂，对于是否能改善癌症患者的全因死亡率均无定论。肿瘤康复期患者首先通过膳食途径摄入所需各类营养素。在膳食摄入低于推荐摄入量的2/3时，或经生化检查或存在某种营养素缺乏或不足时，可经营养（医）师评估及建议后,选择使用适宜的营养素补充剂，可参照人体每日摄取推荐量摄入补充，补充剂所提供的营养素成分不应超过推荐摄入量的2倍。维生素D对于改善肌力下降、肌量减少、骨量减少、降

16、低恶病质风险具有重要意义，肿瘤患者存在高龄、吸烟史、大量酒精摄入、轻微创伤骨折史、低性腺功能状态、绝经后状态、活动减少、长期使用皮质激素、低体重或微部骨折的家族史等骨质疏松的危险因素，除保持平衡及耐力训练、戒烟酒等生活方式要求之外，每日应摄入IOOO1200g的钙和8001000IU的维生素D。如膳食不能满足上述摄入量，则需通过营养补充剂进行补充。治疗共识：经均衡膳食摄入必需各类微量营养素，不盲目使用营养素补充剂。在膳食摄入营养素不足，或经生化检查或临床表现证实存在某类营养素缺乏或不足时，可经有资质的营养（医）师评估后使用营养素补充剂，但应注意避免使用过大剂量。膳食摄入不足时，具有骨质疏松风险的肿瘤康复期患者应及时补充钙及维生素D