常见急危重症护理常规.docx

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1、常见急危重症护理常规第一节心搏骤停心搏骤停是指由于多种原因引起心脏泵血功能突然停止。一旦发生，将立即导致脑和其他脏器血液供给中断，组织严重缺氧和代谢障碍。对心搏骤停着立即采取回复有效循环、呼吸和大脑功能的一系列抢救措施，称为心肺脑复苏。1 .准确、及时判断实施心肺复苏前必须准确、及时判断病人有无突发意识丧失，有无自主呼吸，有无大动脉（劲动脉或股动脉）搏动消失。2 .紧急处理措施（1）人工循环：立即进行胸外心脏按压，按压部位在胸骨中下1/3交界处，按压频率为至少IOO-120次/分，按压深度成人至少为5-6cm,婴儿和儿童至少为胸部前后径的1/3（婴儿大约为4cm,儿童大约为5cm）,并让一人通

2、知医生，如为目击者立即拳击心前区12次，再行胸外心脏按压。（2）畅通气道、人工呼吸：畅通气道是人工呼吸的首要条件。面罩球囊控制呼吸，连接氧气810I分，如有条件者立即气管插管，进行加压给氧，无条件时应行口对口人工呼吸，每次吹气量400600m1.（3）迅速建立2条静脉通道：一般首选上腔静脉系统给药，如肘静脉、锁骨下静脉、颈外静脉或颈内静脉，以便药物尽快起效。（4）心电监护：观察抢救效果，必要时除颤起搏。（5）脑复苏：头部置冰帽，体表大血管处，如颈、腹股沟、腋下置冰袋；同时应用脑复苏药物，如冬眠药物、脱水药及能量合剂等。（6）纠正酸中毒：可选用碳酸氢钠注射液。3.病情观察（1）观察病人的通气效果

3、：保持呼吸道通畅，吸氧（氧流量为561分），必要时行气管插管和使用人工呼吸机。使用呼吸机通气的病人每小时吸痰1次,每次吸痰时间不超过15秒，同时定时进行血气分析,根据结果调节呼吸机参数。（2）观察循环复苏效果：观察有无窦性心律，心搏的频率、节律，心律失常的类型以及心脏对复苏药物的反应；观察血压的变化，随时调整升压药，再保持血容量的基础上，是使压维持在正常水平，以保证心、脑、肾组织的供血；密切观察瞳孔的大小及对光反射、角膜反射、吞咽反射和肢体活动等；密切观察皮肤的色泽、温度。（3）观察重要脏器的功能：留置导尿管，观察尿量、颜色、性状，定时监测尿素氮、肌酊等，保护肾功能。（4）复苏的有效指征：面色

4、、口唇由发组转为红润；自主呼吸恢复；能触及大动脉搏动，收缩压26OmmHg；瞳孔由大变小；有眼球活动或睫毛反射、瞳孔对光反射出现。（5）复苏终止指征脑死亡：对任何刺激无反应；自主呼吸停止；脑干反射全部消失（瞳孔对光反射、角膜反射、吞咽反射、睫毛反射）；脑电活动消失。心脏停搏至开始心肺复苏的时间超过30分钟，又坚持心肺复苏30分钟以上，无任何反应，心电图示波屏上呈一条直线。4.一般护理（1）预防感染，严格遵守各项无菌操作，做好口腔护理、皮肤护理、眼部护理等。（2）准确记录24小时出入液量，维持电解质酸碱平衡，防止并发症发生。（3）备好各种抢救仪器及药品，防止再次发生心搏骤停。（4）目标温度管理：

5、体温32-36C之间，并至少维持24小时。（5）保持呼吸道通畅：注意呼吸道湿化和清除呼吸道分泌物。（6）专人护理：密切观察病情变化，限制探视人员。第二节休克一、心源性休克凡能严重地影响心脏排血功能，使心排血量急剧降低的原因，都可以引起心源性休克。如大范围心肌梗死、弥漫性心肌炎、急性心脏压塞、肺动脉拴塞、严重心律失常以及各种严重心脏病晚期，以心肌梗死最为常见。其主要特点：由于心泵衰竭，心排血量急剧减少，血压降低；交感神经兴奋和儿茶酚胺增多，小动脉、微动脉收缩，外周阻力增加，致使心脏后负荷加重；交感神经兴奋，静脉收缩，回心血量增加，因中心静脉压和心室舒张期末容量和压力升高；较早地出现较为严重的肺淤

6、血和肺水肿，这些变化又进一步加重心脏的负担和缺氧,促使心泵衰竭。1 .绝对卧床休息，根据病情给予休克体位。如发生心搏骤停，则按心搏骤停抢救。2 .严密观察病情，注意神志的变化，有无皮肤湿冷、花斑、发纳、心前区疼痛等。血压、脉搏及呼吸每1530分钟测量1次，测量脉搏时间为30秒，当脉搏不规则是连续测1分钟，注意心律、心率、中心静脉压的变化及每小时尿量，做好记录，及时告知医生。3 .给予氧气吸入，流量24I分，必要时监测血气分析。4 .建立静脉通道，按医嘱运用血管活性药物，注意调节药物浓度、滴速，使收缩压维持在90IOOmmHg水平，注意输液通畅，防止药物外渗。5 .注意保暖，避免受凉，保暖以加盖

7、棉被为宜，不宜使用热水袋，以防烫伤。按时翻身，做好口腔及皮肤护理，预防压疮。6 .关心体贴病人，做好健康教育及心理护理。二、失血性休克失血性休克属于低血容量性休克，多见于急性的、速度较快的失血。失血性休克使机体有效循环急剧减少，而引起全身组织血液灌注不足，使多器官功能受到损害，导致组织缺血缺氧、代谢障碍和神经功能紊乱等。其病情凶险、变化快，极易导致病人死亡。7 立即建立2条静脉输液通道，保证输血、输液通畅。8 .抽血做交叉配血试验，准备输血并按医嘱准备平衡液、碳酸氢钠等。9 .妥善安排输注液体的先后顺序在尚未配好新鲜血时输注平衡液，1小时内输液15002000m1,晶体与胶体比例为（2.53）

8、:Io必要时采取加压输液方法，大量快速输液时注意监测中心静脉压，防止急性左心衰竭发生。10 配合病因治疗的护理：创伤引起大出血和（或）有手术适应证的内脏出血者，应尽快争取手术止血，做好术前准备的护理。食管静脉破裂大出血者，应尽快使用三腔双囊管压迫止血。11 病情观察（1）监测血压、脉搏、呼吸，每1530分钟1次并记录，注意体温变化，同时应观察神志、皮肤色泽和肢体体温度，记录尿量，监测中心静脉压。（2）根据尿量、中心静脉压、血压、心率、皮肤弹性判断病人的休克程度。若中心静脉压低、血压低、心率快、皮肤弹性差、尿量少则提示血容量不足，应给予补液、输血；若中心静脉压高、血压低、心率快、尿量少，提示心功

9、能不全，应给予强心、利尿。若心率快、尿量少、中心静脉压及血压波动正常可用冲击实验。方法：成人快速输注30Om1液体，若尿量增多、中心静脉压不变可考虑为血容量不足；若尿量不见增多、中心静脉压升高2cmH2O可考虑为心功能不全。12 采取平卧位，以利脑部血液供应或将上身和下肢适当抬高1030以利呼吸和下肢静脉回流，保持病人安静，减少搬动。13 保持呼吸道通畅，氧流量681分，必要时床边紧急气管插管或气管切开，给予呼吸机辅助通气。14 输注血管活性药物的注意事项（1）滴速必须均匀，避免血压急骤上升或下降，如无医嘱不可中断，每1530分钟测血压、脉搏和呼吸各1次，详细记录。（2）血管扩张药物必须在补充

10、容量充足的前提下应用，否则可导致血压急剧下降。（3）病人在四肢厥冷、脉微细和尿量少的情况下，不能使用血管收缩药来提高血压，以防止引起急性肾衰竭。（4）血管收缩药和血管扩张药可按医嘱合用，以调节血管张力并有强心作用。15 防止继发感染：严格无菌操作。保持皮肤清洁干燥，定时翻身，防止压疮发生。定时叩背、吸痰，防止肺部感染。更换各引流袋及尿袋，每日擦洗会阴2次。16 .密切观察急性肾衰竭、呼吸窘迫综合征、酸中毒等并发症，施行相应护So17 .营养补充：不能进食者，给予鼻饲含高蛋白、高维生素的流质饮食，供给足够热量，提高机体抵抗力，但要警惕消化道出血。三、感染性休克感染性休克时由于感染导致有效循环容量

11、不足、组织器官微循环灌注急剧减少的急性循环功能衰竭综合征。感染性休克的病人多具有全身炎症反应综合征：体温38或36；心率90次/分；呼吸急促20次/分或过度通气，PaC024.3KPa；白细胞计数12X10/1或4X101,或未成熟白细胞10%。1 .严密观察病人的神志、生命体征。感染性休克病人表现为过度兴奋、躁动、嗜唾、定向力异常及异常的欣快，要注意病人的意识和对人、时间、地点的定向力。每1530分钟测量脉搏、血压、呼吸各1次，观察呼吸频率、节律和用力程度、胸廓运动的对称性，并做好记录，发现异常及时通知医生处理。2 .改善微循环：迅速建立两条静脉通道，给予扩容、纠酸、抗休克等治疗。输液滴速宜

12、先快后慢，用量宜先多后少，尽快改善微循环，逆转休克状态。3 .给予氧气吸入341分，并给予加盖棉被或应用热水袋保温，改善末梢循环，热水袋温度5060C,避免过热引起烫伤。4 .保持呼吸道通畅，使用呼吸机通气者，每3060分钟吸痰1次。5 .认真记录24小时尿量。尿量能正确反映肾脏微循环血液灌流情况，若尿量持续30m1小时，提示有休克；如无尿12小时，血压正常，提示可能发生急性肾衰竭。出现异常及时通知医生对症处理。6 .加强皮肤护理：保护皮肤清洁、干燥，每2小时翻身1次，预防压疮，每日口腔护理、会阴冲洗2次，防止感染。7 .加强营养：给予高蛋白、高热量、高维生素饮食，增强病人的抵抗力。8 .做好

13、心理护理，消除病人的恐惧心理，使其积极配合治疗、护理。四、过敏性休克特异性过敏原作用于致敏个体而生产的IgE介导的严重的以急性周围循环灌注不足及呼吸功能障碍为主的全身性速发变态反应所致的休克称为过敏性休克。人体对某些药物或化学物质、生物制品等的过敏反应，致敏原和抗体作用于致敏细胞，释放出血管活性物质可引起外周血管扩张、毛细血管床扩大、血浆渗出，血容量相对不足，加之过敏常致喉头水肿、支气管痉挛等使胸内压力增高，致使回心血量减少，心排血量降低。1立即停药，就地抢救，病人取平卧位。2 .立即皮下注射0.1%盐酸肾上腺素O.51m1,小儿酌减。3 .根据医嘱给予地塞米松510mg加入50%葡萄糖溶液4

14、0m1静脉注射；氢化可的松100200mg加入10+葡萄糖液250m1静脉滴注。4 .氧气吸入4飞1/分，保暖。5 .保持呼吸道通畅，有喉头水肿抑制呼吸时，遵医嘱给予呼吸兴奋药，必要时可做气管插管或气管切开。6 .肌内注射抗组胺类药物：异丙嗪（非那根）、苯海拉明等。7 .密切观察病情，及时测量生命体征并采取相应的措施。8 .心搏骤停时，按心肺复苏抢救程序抢救。第三节水、电解质及酸碱失衡护理常规一、高血钾症高钾血症（hyperka1emia）是指清钾浓度5.5mmo11的一种病理生理状态，此时的体内钾总量可增多（钾过多）。1 .一般护理（1）绝对卧床休息，保持环境安境，限制探视。（2）正确留取血

15、、尿标本，及时送检。2 .病情观察（1）持续动态心电监测，每12小时测量生命体征变化。（2）持续给氧24I分，保持呼吸道路通畅，若昏迷将头侧向一边，防止因呕吐误吸导致窒息。（3）准确记录24小时出入液量，注意观察病情及病人主诉。（4）严密监测血清钾浓度、肾功能、尿渗透压等。（5）需紧急血液透析病人迅速建立血液透析的血管通路，密切观察生命体征的变化，大量输血时，避免输存放长时间的库血。3 .对症护理（1）心血管系统影响：熟练掌握心电图知识，如发现异常，应立即抽静脉血做血钾测定，如高血钾，应立即通知医生进行处理。（2）对肾功能良好者，应鼓励病人大量饮水，帮助钾从尿中排出。4 .健康指导嘱病人严格控制饮食，禁食或少食含钾高的蔬菜、水果，如香蕉、甜橙、马铃薯、大枣、香菇、紫菜等。5 .心理护理解除病人的紧张、恐惧、焦虑等消极情绪，给病人及其家属讲解高钾血症发生的原因，提供详细的预防处理措施。二、低钾血症低钾血症（hypoka1emina）是指血清钾浓度V3.5mmo1/1的一种病理生理状态。造成低押血症的主要原因是机体总钾量丢失，称为钾缺乏（PotaSSiUmdep1etion）。1 .一般护理（1）保持环境安静、整洁，限制探视，减少干扰。（2）症状明显者应绝对卧床休息，因低钾时心肌内膜