疫情防控学生返校调查表.docx

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疫情防控一学生返校调查表1.学生姓名：2.系部班级：3 .返校日期：4.入校前体温：5 .学生本人当前所在地区（具体到门牌号或村队）：6 .学生本人返校时途径地域:7 .预计返校时的交通方式（选项）：口火车口客车口打车口顺风车口自驾8 .最近两周学生本人是否有以下现象（选项）：口感冒口发烧口咳嗽口疑似新型冠状病毒肺炎口确诊新型冠状病毒肺炎口均无9 .最近两周与您密切接触者是否有以下现象（选项）：口感冒口发烧口咳嗽口疑似新型冠状病毒肺炎口确诊新型冠状病毒肺炎口均无10 .最近两周您是否有中高风险地区旅居史：口有口无11 .最近两周您是否与中高风险地区返回人员有接触：口有口无本人承诺所述情况属实，隐瞒事实将依据中华人民共和国传染病法负相应责任。学生本人签字：家长签字：年月日