2023胃食管反流病MUSE内镜下胃底折叠术操作规范专家共识.docx

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1、2023胃食管反流病MUSE内镜下胃底折叠术操作规范专家共识胃食管反流病（GERD）是一种慢性、复发性疾病，指胃内容物反流入食管或以上部位,进入口腔（包括喉部）或肺,引起相关不适症状和（或）并发症。尽管GERD的药物治疗的疗效较好，但仍有约40%的患者对质子泵抑制剂（PPI）治疗无应答或应答不完全。有研究发现，即使在食管炎愈合后应用PPI或新型抑酸药物钾离子竞争性酸阻滞剂（P-CAB）维持治疗6个月，仍分别有16.8%和5.1%的患者食管炎复发。因此,对于存在食管裂孔疝、经正规药物治疗但疗效不佳、停药后症状反复出现、需长期依赖药物治疗或疾病进展影响患者生活质量或因治疗药物发生难以接受的不良反应

2、的GERD,可考虑抗反流手术治疗。MUSE内镜下胃底折叠术（以下简称MUSE手术）是一种融合超声与内镜下抗反流微创技术、用于治疗中重度GERD的新型手术。该手术操作步骤较多，需要通过培训学习并取得相关资质方可进行临床治疗。目前国内外关于MUSE手术的高质量循证医学证据有限，手术培训和术中规范操作尚缺乏共识指导。本共识意见参考国内外文献，由国内有操作经验的专家讨论制定，为该技术在国内开展培训与临床规范操作提供指导意见。一、MUSE手术相关定义MUSE手术由以色列Medigus公司研发。MUSE内镜系统由内镜钉合器主机、一次性内镜钉合器与相关配件组成。通过操作一次性内镜钉合器，经口插入内镜、经过食

3、管、在胃底翻转内镜、选择2个以上位置将胃底钉合到食管下段进行局部胃底折叠，如图1所示。通过将贲门区胃底部分包扎在食管下段周围来增加食管胃连接部位的压力，恢复食管胃角（又称His角）和胃食管阀瓣（GEFV）z建立阻止胃食管反流的有效屏障,用于治疗中重度GERDe术后6个月患者PPI停药率可达64.6%83.8%,术后45年PPI停药率仍保持在54.0%69.4%.GEFV是由位于胃食管连接部下方、贲门上部胃底侧的肌性黏膜皱裳组成的一个呈180。、扁半环形的功能性阀瓣,薄且可移动,正常状态下的GEFV是牢固包绕在贲门周围的尖锐褶皱，当其褶皱松散或消失时称为GEFV受损。根据GEFV的内镜下不同表现

4、可对其进行分级（临床常用Hi11分级），行常规内镜检查后，翻转内镜、充分注气充盈胃腔、观察胃食管交界处。I级为组织脊边缘明显，沿胃小弯侧紧密包绕内镜；级为可观察到组织脊边缘，但跟随呼吸动作偶有松放；In级为组织脊不明显，且不能紧密包绕内镜；IV级为不存在组织脊，胃食管连接处开放，食管上皮易见。I、II级为正常GEFV,I、IV级为异常GEFVo二、MUSE内镜的构成与原理见图2,MUSE内镜中的一次性内镜钉合器前端有一超声传感器，钉仓上有一超声反射镜，超声波信号通过测量超声传感器与超声反射镜之间的距离以确定钉合的食管-胃组织厚度，检查内镜顶端与钉仓是否对齐，从而引导进行胃底折叠术，确保手术精准

5、与安全。MUSE手术属内镜高风险操作，需严格掌握以下适应证和禁忌证。三、MUSE手术的适应证与禁忌证1 .适应证：年龄18岁，明确诊断GERD且PPI或P-CAB治疗有效；通常指烧心、反流症状持续2年及以上,接受PPI或P-CAB治疗6个月后症状可明显缓解，而停用PPI或P-CAB后烧心、反流症状反复发作。2 .禁忌证：内镜发现食管裂孔疝直径2.5cm或任意大小的不可还纳性食管裂孔疝;酸暴露测试结果正常24h内食管PH值4的总时间占总监测时间的4.2%以下或DeMeester评分14.7分）；巴雷特（Barrett）食管、严重食管炎（内镜洛杉矶分级为C、D级）；食管狭窄和食管溃疡；经食管测压证

6、实有食管运动功能障碍；Hi11分级提示正常GEFV;体重指数35kgm2;门静脉高压和（或）食管-胃底静脉曲张；严重的心、脑、肾、凝血功能障碍。四、MUSE手术的相关资质1 .医疗机构条件:应限于有从事高风险内镜操作条件的医疗机构，有MUSE手术全套设备。2 .操作医师资质：操作医师须具有高风险内镜操作资质,需合格通过MUSE模拟训练和动物实验培训；临床手术操作时必须严格遵守MUSE设备说明书中所规定的安全措施与操作说明。操作经验不足10例的医师需有带教老师现场指导，手术需有资质的麻醉医师、助手和护士协同完成。五、MUSE手术的术前评估与准备1 .既往生活习惯和药物疗效评估：GERD的基础治疗

7、方案是生活方式调整和药物治疗。在选择MUSE手术治疗前，应评估患者是否经过生活方式调整，患者对PPI或P-CAB治疗是否有应答，以及是否经过正规的剂量、疗程治疗。2 .症状严重程度及其对生活质量影响的评估：对GERD患者进行GERD问卷量表评估，以及服用PPI阶段和停用PPI7d后的胃食管反流病健康相关生活质量问卷量表(GERD-HRQ1)评估。术前进行精神心理和对疾病认知的评估是必要的，这些因素可能影响患者对症状严重程度及对MUSE手术疗效的评价,故术前应与患者及其家属充分沟通。3 .上消化道内镜检查：术前需对患者行上消化道内镜检查，评估GEFV分级和食管裂孔疝直径,以及MUSE手术的适应证

8、和禁忌证。4 .食管反流监测：食管反流监测是GERD的确诊方法。内镜下未见异常表现、反流症状不典型、药物治疗无效和(或)抗反流手术前的患者，均应进行食管反流监测。单纯食管PH监测仅可检测酸反流，食管阻抗-PH监测可检测酸反流和非酸反流，并可区分反流内容物性质是液体、气体或两者混合反流物。2018年里昂共识对反流监测的参数和判断标准提出了新的建议：酸暴露时间(AET)为24h内远端食管PH值4的时间百分比，AET4%为生理性反流，6%可确诊为病理性反流，4%6%为中间值;反流事件指24h内酸、弱酸和非酸反流次数，反流事件80次为异常反流，40次为生理性反流，40-80次为中间值；当AET为4%6

9、%的中间值时，可以结合反流事件辅助诊断。5 .食管高分辨率测压（HRM）:抗反流手术前或抑酸药物治疗GERD疗效不佳时,应对患者行HRM评估食管运动功能以排除主要的食管动力障碍性疾病，如贲门失弛缓症、食管胃连接部流出道梗阻、弥漫性食管痉挛、JaCkhammer食管、蠕动缺失等。6 .术前准备：MUSE手术的术前准备同无痛胃镜检查，完善血常规和生物化学检验、心电图、胸部X线和其他必要的检查。询问患者用药情况，如抗凝药、降压药、降糖药等,应遵医嘱应用或停药。完善术前各项检查后进行麻醉评估。术前0.52.0h可预防性静脉滴注抗生素。操作者需熟知MUSE内镜的基本构造、工作原理和手术风险，拟定手术及并

10、发症处理方案。六、MUSE手术操作方法与注意事项患者取仰卧位，可垫U型枕，建议进行气管插管全身麻醉。麻醉后在胃镜引导下经口腔置入外套管。如遇插入困难，可适当调整患者头位使其后仰,以便套管插入。术者位于患者头侧，利用可视化的内部摄像系统将一次性内镜钉合器通过外套管插入。识别胃食管交界处并记录距门齿距离，通过向后翻转内镜，在MUSE内镜自带的定位系统引导下对钉合位置进行标识才安主机系统提示将内镜钉合器回拉至胃食管交界上方约3cm处并翻转内镜钉合器远端,使内镜钉合器头端接触胃壁。接触胃壁后，摄像系统无法再可视化内部影像，需要通过超声波确定钉仓与内镜头端压缩组织厚度，使用定位销装置使内镜远端与钉仓匹配

11、在垂直线上，完成钉合位置的选择。砧板螺丝与刚性段上的螺母匹配压缩组织，确认钉合组织厚度符合要求后，激发钉合器上的钉合按钮释放钉仓内的一组钛钉。回撤石版螺丝，解锁钉合器远端，退出内镜钉合器，加载新的钉仓，再次进行钉合。一般选择23个位置将胃底钉合至食管下段,重建食管胃角和GEFVo手术过程中须按照系统设定的阈值参数和步骤进行操作，若超声信号、组织厚度、弯曲角度、挤压力等动态参数不符合系统要求时，系统会阻止下一操作的进行，此时需确认操作过程是否正确无误直至所有参数均符合系统要求。七、MUSE手术的术后处理手术完成后须将多余气体、液体尽量吸出，防止患者出现恶心呕吐。术后24h内可应用药物防止恶心呕吐

12、，可选择5-羟色胺3受体拮抗剂，不建议使用甲氧氯普胺等会增强胃肠蠕动的止吐药物。术后可继续应用抗生素2448h,若有咽部不适可给予雾化吸入治疗缓解症状；酌情应用PPI可减轻患者术后上腹部不适，但可能会对手术短期疗效的评估有所干扰。术后24h内患者须禁食、禁水，24h后若无异常反应可进流食，2周内建议流质饮食，之后患者可逐渐恢复正常饮食。术后72h复查血常规和胸部X线检查，若有腹痛、胸痛或其他症状，应按医疗原则做相应处理。八、MUSE手术的术中与术后并发症处理1 .食管和胃穿孔：术中设备发生机械故障，钉合部位的组织坏死，钉合过程中罕见发生器械不能复位均可能导致食管和胃穿孔，以上情况发生时须请外科

13、紧急会诊及时行外科处理。2 .气胸和气腹：据报道,MUSE手术导致的纵隔气肿和气胸发生率为3.7%4.3%,气腹发生率为1.9%2.0%.手术过程中患者若出现气道压力20mmHg(1mmHg=0.133kPaX血氧饱和度90%、呼气末二氧化碳分压显著升高的情况，应警惕穿孔、气肿、气胸、气腹的可能性。如经急诊床旁胸部X线检查证实肺组织压缩体积30%,可先行胸腔闭式引流后再继续MUSE手术。术中有明显气腹者可用注射器于腹部最膨隆处穿刺放气。由于在人体内二氧化碳较空气弥散和吸收更快,建议MUSE手术治疗注气时使用二氧化碳气体，一旦发生气胸或气腹，气体可被尽快吸收。术后气腹一般无需特殊处理，待气体自行

14、吸收即可。3 .感染：纵隔和肺部感染、腹腔感染多继发于食管和胃穿孔，是MUSE手术后可能发生的严重并发症。术前应充分禁食，预防性应用抗生素；气管插管过程中应防止误吸；术中需严格、规范操作，尤其对于有食管裂孔疝的患者，要注意钉合位置和压缩组织厚度的选择，避免发生食管和胃穿孔。术后仍应继续应用抗生素治疗24-48h,并加强雾化、排痰治疗。4 .消化道出血：由于超声辅助定位技术的应用，MUSE手术中因钉合导致的出血风险不高,但由于食管炎的存在，局部黏膜可能在钉合过程中少量出血，常可自行止血，若出血量较多可应用PPI和其他药物止血；对于B级（内镜洛杉矶分级）食管炎，可在相应药物治疗减轻炎症后再考虑MU

15、SE手术。5 .咽痛和腹痛：大多数患者在MUSE手术后2448h内存在咽痛、上腹痛症状，常可自行缓解。若无缓解或加重，应考虑存在感染或其他手术相关并发症并进行相应处理。6 .吞咽困难：MUSE手术折叠范围相当于180。折叠，引起贲门区狭窄的可能性不高。术后短期内出现的吞咽困难可能与食管下段贲门区域水肿有关，常可自行逐渐缓解，若持续不缓解，可行内镜检查和HRM明确原因后进行相应处理。九、MUSE手术疗效评价MUSE手术疗效评价可以通过GERD-HRQ1评分的降低,AET和每日PPI用量的减少程度，GEFV的变化，以及食管裂孔疝的修复情况等指标进行评价；建议通过术后1、3、6、12个月和更长时间的随访以进行疗效评价。本文引证:彭丽华，闫斌，万荣，等.胃食管反流病MUSE内镜下胃底折叠术操作规范专家共识J.中华消化杂志,2023,43(6):361-364.