2023慢阻肺急性加重的定义和严重程度评估.docx

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1、2023慢阻肺急性加重的定义和严重程度评估慢性阻塞性肺疾病(简称慢阻肺)已成为重大公共卫生问题，其中慢阻肺急性加重消耗了最多的医疗资源。慢阻肺全球防治创议(G1oba1InitiativeforChronicObstructive1ungDisease,GO1D)2023报告中，ABCD评估工具已将原有的C、D组合并为E组，统一为高急性加重风险组二这种分组方式的转变突出了急性加重在慢阻平估中的重要性，急性加重的准确界定和判断对慢阻肺个体化治疗至关重要。表1列出了慢阻肺急性加重定义的变迁，可归纳为基于症状的定义或基于事件的定义。症状变化一般指咳嗽、咳痰、呼吸困难这三类症状加重，以症状为核心的定义

2、很难将急性加重与其他疾病区分开来,使得很多急性加重漏诊。基于事件”的定义聚焦于患者是否因症状加重而改变治疗方案和治疗场所，然而由于全球医疗资源不匹配以及不同级别医院之间治疗习惯的差异基于事件的定义也有很大的缺陷。急性加重的病因和发病机制存在很大的异质性，既往的定义仅限于描述症状和治疗方式，难以触及疾病的本质，我们需要重新审视急性加重的定义。自2023年罗马提议提出新的慢阻肺急性加重定义以来,柳叶刀慢阻肺委员会、GO1D2023均对慢阻肺急性加重的定义提出了新的意见。笔者将从以下几个方面阐述慢阻肺急性加重定义的争议点以及三种新定义的细节。1 .完整的定义需要包含疾病的病因和发病机制：既往的定义均

3、未涉及病因和发病机制，而这一点在罗马提议、柳叶刀委员会、GO1D2023三种定义中达成了一致：慢阻肺急性加重是由于细菌、病毒感染、环境污染物或其他气道刺激引起的气道炎症，并且由局部炎症发展至全身炎症。虽然急性加重的炎症反应起始于气道，但血液中炎症因子如C反应蛋白、白细胞介素（I1）-6、I1-8的升高提示全身系统性炎症的存在。2 .急性加重是指在多长期限内的加重：90%的慢阻肺急性加重发病都在05d之内，最长14d。GO1D2023采用了罗马提议的建议，在定义中明确了急性加重是发生在14d之内。而柳叶刀委员会的定义中并没有限制期限。急性加重导致反复住院及高死亡率，急性加重的次数是再次急性加重风

4、险的最强的预测因子，但目前的急性加重定义中并不区分既往发生急性加重的次数，也不作为严重程度评价的指标，虽然这个指标是治疗方案重要的参考依据。3 .如何明确症状是由慢阻肺引起，而不是由于其他疾病引起的：慢阻肺急性加重的主要症状是呼吸困难加重，心衰、肺栓塞的临床表现与急性加重类似，也有很多肺部疾病如气胸、肺炎和急性加重合并发生。因此，在三种新定义的评估流程中，者吩是到了需要完善必要的检查如D-二聚体、B型利钠肽、胸片、心电图、超声心动图等进行鉴别诊断。4 .治疗措施和治疗场所在不同医疗机构存在很大的异质性:INSP1RE研究显示以症状定义的急性加重发病率是以事件定义的2倍提示约50%的基于症状诊断

5、的急性加重患者并没有得到治疗。同时基于事件的定义使得急性加重的诊断存在滞后性，依赖于事后分析的治疗措施而诊断，并不能在患者发生急性加重的第一时间获得诊断。因此，在三种新的急性加重定义中，关于治疗措施和治疗场所的描述均没有提及。5 .如何判断出症状恶化并对急性加重的严重程度分级：日记卡评估工具由于缺少监督、患者依从性不佳、回忆偏倚等导致数据准确性降低。罗马提议和GO1D2023均推荐应用视觉模拟评分(visua1ana1ogscore,VAS)评分(010分)来评估呼吸困难的严重程度，相比其他复杂的症状评估工具，VAS评分最为简便实用，并且与圣乔治呼吸问卷有高度的相关性。罗马提议和GO1D202

6、3均提到通过呼吸频率、心率来判断急性加重，这两个指标患者容易获取，依从性高，静息心率增加与急性加重的严重程度和死亡率相关。血氧饱和度监测也可以用来评估急性加重的程度，而血气分析的可及性差，通常在急诊和住院时才能进行，无法用于家庭日常监测。C反应蛋白是急诊最常检测的炎症标志物，可以代表全身和气道炎症。而血嗜酸粒细胞计数主要用于预测对激素治疗的反应，并不合适作为严重程度分级的指标。其他的炎症因子如I1-6、I1-8、肿瘤坏死因子-虽然也和急性加重的严重程度相关，但可及性差。综上所述，三种新定义彻底摒弃了既往的描述性、回顾性定义，而是从发病期限、诱因、机制、临床表现等多个方面完整阐述了慢阻肺急性加重这一疾病过程。新定义尽量选用易于获取、患者依从性高的评价指标，有利于早期、快速识别急性加重并进行严重程度分级，对慢阻肺急性加重患者的全流程管理非常重要。随着慢阻肺分级诊疗策略的实施，稳定期慢阻肺患者大多在家庭和社区进行治疗和管理，便于基层推广的临床指标和生物标志物对于基层医生识别慢阻肺急性加重尤为重要。