2023急性肾损伤.docx

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1、2023急性肾损伤定义急性肾损伤(acutekidneyinjury,AKI)是指各种原因导致48小时内血肌酊升高26.5mo11(0.3mgd1),或7日内血肌酊较基础值升高50%,或尿量减少至0.5m1(kgh)并持续6小时(排除梗阻性肾病或脱水状态)。危重神经疾病，特别是急性脑损伤常伴发AK1表现为肾功能异常，尤其在大剂量渗透性利尿剂输注后，迅速出现肾前性肾功能不全，严重时发展为肾性肾功能不全，甚至肾衰竭。诊断要点英国急性透析质量改进小组(ACUteDia1ysisQua1ityInitiativezADQI)提出的急性肾功能不全定义和分类系统RIF1E(risk-injury-fai1

2、ure-1oss-endstagerena1disease)进行分级诊断。第1级：肾损害危险期(riskofrena1dysfunction),即高危(risk)阶段,血肌酊升高大于基础肌醉值1.5倍或肾小球滤过率下降25%,尿量0.5m1(kgh)并持续6小时。第2级：肾损害期(injuryofthekidney),即损伤(injury)阶段，血肌好升高大于基础肌酊值2倍或肾小球滤过率下降50%,尿量0.5m1(kgh)并持续12小时。第3级：肾衰竭期(fai1ureofkidneyfunction),即衰竭(fai1ure)阶段,血肌酊升高大于基础肌好值3倍或肾小球滤过率下降75%/血肌酊

3、44.2mo11,尿量0.3m1(kgh)超过24小时或无尿超过12小时。第4级：肾功能丧失期(OSSofkidneyfunction),即丢失(IOSS)阶段,肾功能丧失持续4周以上。第5级：终末肾脏病期(endstagerena1disease),即终末(end)期肾脏病，肾功能丧失持续3个月以上。监测与治疗1 .监测指标(1)尿液指标：包括尿比重、尿渗透压和尿浓缩指数。尿比重常与尿渗透压相关，波动于1.0151.025,可初步反映肾小管浓缩稀释功能。AKI常为等渗尿，中枢性尿崩时尿比重往往明显下降。尿渗透压随尿量多少变化,波动于6001OOOmOsmAkgMO)之间,通常高于血浆渗透压。

4、尿浓缩指数(尿与血浆渗透压之比)波动于(34.5):1之间。若出现等渗尿，提示急性肾损伤；若尿浓缩指数1.15,提示肾脏器质性损害俵表-1功能性急性肾损伤和急性肾小管坏死少尿期尿液改变项目功能性急性肾损伤急性肾小管坏死尿比重1.020500350尿显微镜检查基本正常可见透明、颗粒、细胞管型、红细胞、白细胞、变性坏死上皮细胞尿蛋白含量阴性或微量阳性1）尿量:正常人尿量10002000m124ho尿量400m124h或17m1h为少尿，尿量100m124h为无尿,提示肾功能损伤；尿量2500m124h为多尿,提示肾小管重吸收功能受损（肾浓缩功能障碍）。2）尿液显微镜检查：镜下可见肾小管上皮细胞，提

5、示肾小管损伤；见上皮管型，提示急性肾小管坏死；见颗粒管型，提示肾小管损伤；见蜡样管型，提示肾小球损伤严重，预后较差；见肾衰竭管型，提示AKI多尿早期,预后不良。3）尿蛋白含量：肾小球滤过的蛋白质大部分被近曲小管重吸收和代谢。24小时尿蛋白含量150mg,蛋白质定性试验为阳性，称为蛋白尿，提示肾小球滤膜受损、肾小管近曲小管功能障碍。（2）肾功能指标1）血肌酊（SerUmCreatinine,SCr）:包括内生性肌酊和外源性肌酊。内生肌酊是肌肉组织中肌酸和磷酸肌酸的代谢产物，外源性肌酊主要来源于饮食中的肉类。肌酊在血液中不与蛋白质结合，主要从肾小球滤过，但不被肾小管重吸收，因此，血肌好的浓度主要由

6、肾小球的滤过功能决定。短时间内肌好急剧上升提示AK1但在急性肾损伤早期，血肌酊上升幅度较小，容易低估了肾小球滤过率（g1omeru1arfi1trationrate,GFR）的损伤程度（表-2）。表-2肾功能指标序号监测指标正常值管控目标临床意义1血肌肝(SCry(mo11,)44133133短时间内急剧上升提示AKI。但在急性肾损伤早期,上升的程度较小.容易低估CFR的损伤程度2血尿素氮(BUN)/(mmo11,)2.9-7.580降低程度与肾功能不全程度成正比4血浆胶体渗透压(POP)(mmo11)280310用药后350或用药前后差值55升高可导致或加重肾衰竭注:AKI.急性肾4伤;GF

7、R.肾小球注过率;BUN.女尿素配2)血尿素氮(b1oodureanitrogen,BUN):是蛋白质代谢产生的氨在肝脏经鸟氨酸循环后生成的最终产物，经肾小球滤过，小部分被肾小管重吸收，大部分随尿液排出。当GFR下降至正常值的50%以下时,血尿素氮浓度才迅速升高。消耗性疾病、消化道出血、脱水等肾外因素和高蛋白饮食也可使BUN升高，因此，其不是评估GFR的最好指标。3)肌酊清除率(CreatinineC1earanCe,CrCI):内生肌酊的生成量是恒定的，主要经肾小球滤过，当血肌酊尚无异常增高时，极少经肾小管排泄，故可用肌肝清除率反映肾小球滤过率。成人CrCI低于80m1min以下时，提示肾小

8、球滤过功能减退；减至5170m1min时为轻度损害；减至31-50m1min为中度损害；减至30m1min以下时为重度损害；减至1020m1min为早期肾功能不全;减至510m1min为晚期肾衰竭；减至5m1min为终末期肾衰竭。重症患者常合并多器官功能不全，用药剂量和频次应充分考虑肌肝清除率。4)血浆胶体渗透压(P1aSmaoncoticPreSSUre,POP):危重患者常因大量使用甘露醇、蛋白制剂、右旋糖酊、6%羟乙基淀粉等引起血浆胶体渗透压增高，进而导致渗透性肾病。当血液渗透压超过肾小球静水压时，肾小球滤过停止，出现无尿型急性功能肾衰竭。同时，高渗的原尿可导致肾小管上皮细胞损害，重吸收

9、减少，肾衰竭加重。因此，危重患者应严密监测血浆胶体渗透压和尿量。影像学指标：AKI的常用影像学检查是肾脏超声，可测量肾脏大小、皮质厚度、血流情况。肾脏CT扫描或MR1主要用于病因学检查。2 .治疗方案AK1的治疗原则：尽早识别并纠正可逆病因，及时采取干预措施避免肾功能进一步受损，维持水电解质和酸碱平衡，积极防治并发症，合理予以血液净化治疗。(1)病因治疗：积极治疗可逆性病因，尽早发现并去除导致AKI的危险因素，促进肾小管上皮细胞再生、修复。肾性AKI多见于脓毒症、药物、大手术、造影剂、低血容量和心源性休克。(2)营养支持治疗：首选肠内营养，酌情限制水分、钠盐和钾盐摄入，能量摄入目标为2030k

10、ca1(kgd),补充必需氨基酸和非必需氨基酸。(3)扩容治疗：首选晶体液输入，维持有效血容量。有胶体液禁忌或大量晶体液输注效果不佳时，选择人血白蛋白输注。既往具有充血性心力衰竭病史患者，容量复苏时注意补液速度。(4)并发症治疗1)容量过负荷：计算24小时出入量和体重变化，按量出为入原则纠正容量过负荷。2)高钾血症：限制钾摄入。静脉滴注胰岛素和10%葡萄糖溶液，加速钾离子从细胞外向细胞内转移并合成糖原。静脉滴注10%葡萄糖酸钙，拮抗钾离子的心肌毒性。3)代谢性酸中毒：血浆实际HCOj15mmo11时，静脉滴注5%碳酸氢钠溶液IOo250m1,血浆实际HCO312mmo11或动脉血pH50%)o诊治流程