2023急性基底动脉闭塞再通治疗及临床预后影响因素研究进展.docx

《2023急性基底动脉闭塞再通治疗及临床预后影响因素研究进展.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《2023急性基底动脉闭塞再通治疗及临床预后影响因素研究进展.docx（16页珍藏版）》请在第一文库网上搜索。

1、2023急性基底动脉闭塞再通治疗及临床预后影响因素研究进展摘要:急性基底动脉闭塞的患病率低,却伴随着高病死率及致残率。早期再通可改善患者的临床预后及降低患者病死率然而其临床预后受到多种因素的影响,如年龄、发病机制、发病至再通时间、血管再通率、侧支循环开放程度等。作者就急性基底动脉闭塞再通治疗及临床预后影响因素的研究进展进行综述。急性基底动脉闭塞主要由动脉粥样硬化或血栓脱落造成基底动脉供血急剧中断,进而导致一系列神经功能缺失的综合征,其仅占所有缺血性卒中的1%,基底动脉供血主要集中于脑干、小脑及丘脑,一旦发生闭塞,神经功能损害重,并发症多,病死率高1-2。早期血管再通可恢复缺血区灌注,改善预后,

2、降低患者病死率3-4。基底动脉闭塞患者的临床预后受多种因素影响,如年龄、卒中严重程度、发病至再通时间、是否再通及侧支循环开放程度等5-10。因此,对基底动脉闭塞预后的分析需行多因素考量。1急性基底动脉闭塞再通治疗1.1静脉溶栓阿替普酶作为目前的一线静脉溶栓药物,广泛应用于缺血性卒中。研究显示,91例基底动脉闭塞患者行静脉溶栓治疗后,部分或完全再通率为64.8%(59/91),26.4%(24/91)的患者可独立活动,表明阿替普酶可促进血管再通从而影响预后口1替奈普酶作为第三代静脉溶栓药物,对纤维蛋白的特异度高,其半衰期更长,随机试验报道了替奈普酶应用于前循环的优越性,但其应用于后循环中的报道尚

3、少12。A1emSeged等13回顾性纳入110例血管内治疗前接受静脉溶栓的基底动脉闭塞患者,以改良脑梗死溶栓(modifiedthrombo1ysisincerebra1infarCtion,mTICI)分级2b级为血管成功再通,血管内治疗前造影结果显示,替奈普酶组血管成功再通占比为5/19,而阿替普酶组再通占比为6/91,使用替奈普酶可能与更高的血管成功再通占比相关(RR=4.0,95%C11.312.0,P=0.02)。静脉溶栓可早期实现再灌注及微小血管血栓的再通14,故早期静脉溶栓治疗可使患者获益,而不同静脉溶栓剂的效果优劣则有待随机对照试验解答。1.2动脉溶栓动脉溶栓主要通过微导管到

4、达动脉栓塞处,将溶栓药物直接作用于血栓,促使血栓溶解及血管再通。一项对106例基底动脉闭塞患者行动脉溶栓治疗的研究结果显示,以治疗后90d改良Rankin量表(mRS)评分02分为预后良好,总体预后良好率为33.0%(35/106),部分或完全再通率为69.8%(74106);54例患者完成了治疗后90d以上的随访,mRS评分改善1分者22例(40.7%)神经功能无变化者29例(53.7%)神经功能恶化者3例(5.6%),提示动脉溶栓可改善再通状况,同时可能改善预后15。一项行动脉溶栓与静脉溶栓疗效比较的Meta分析共纳入基底动脉闭塞患者420例,以mTICI分级2b级为血管成功再通,动脉溶栓

5、组与静脉溶栓组血管成功再通率的差异无统计学意义65%(225/344)53%(40/76);OR=1.70z95%CI:1.032.81,P=0.05,且溶栓治疗后90d临床随访结果显示,两组预后良好mRS评分O2分或Barthe1指数95-100或格拉斯哥预后量表(GOS)评分5分率、存活率的差异均无统计学意义24%(84/344)比22%(1776),P=0.82;45%(154/344)比50%(38/76),P=0.48,提示动脉溶栓与静脉溶栓的疗效可能差异不大16。有研究表明,动脉溶栓可提高闭塞血管局部溶栓剂的浓度,促进血管再通,但同时动脉溶栓的启动较静脉溶栓更慢17-18o目前,仍

6、缺乏后循环动脉溶栓获益的证据,期待未来的随机对照研究进一步探讨动脉溶栓在后循环缺血性卒中中应用的疗效。1. 3机械取栓目前,机械取栓广泛应用于前循环大血管闭塞中,但在后循环中的应用仍在探索中。对于基底动脉闭塞患者，中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018推荐发病6h内可进行机械取栓治疗(a类推荐,C级证据),而发病624h可考虑在影像学检查评估后实施机械取栓(a类推荐,B级证据)口9。中国急性基底动脉闭塞血管内治疗临床试验(basi1ararteryocc1usionChineseendovascu1artria1,BAOCHE)通过影像学方法进行严格筛选,共纳入217例发病624h的急性基底动脉

7、闭塞患者,取栓组与最佳药物治疗组分别有46%(51/110)与24%(26/107)达到主要结局终点(治疗后90dmRS评分O3分),组间差异有统计学意义(校正率比1.81;95%CI:1.262.60,P0.01),同时取栓组血管再通率达88%提示发病624h时间窗内行取栓治疗可使患者获益20。急性基底动脉闭塞的血管内治疗(endovascu1artreatmentofacutebasi1ar-arteryocc1usion,ATTENTION)试验按2：1的比例将发病12h内基底动脉闭塞患者342例随机分配至取栓组(228例)与药物组(114例),结果显示,取栓组较药物组达到主要结局终点(

8、治疗后90dmRS评分03分)率的差异有统计学意义46.0%(104/226)tt23.0%(26/114);校正率比为2.0,95%CI:1.462.91zP0.01,同时取栓组的血管再通改良动脉闭塞病变(modifiedarteria1occ1usion1esionzmAo1)23级率为91%(147/161),该项研究结果证实机械取栓疗效优于标准药物治疗,但该项研究中静脉溶栓率低,可能对药物治疗组结局有不利影响,仍需更多的证据加以验证3。上述两项研究报道后循环机械取栓疗效优于药物治疗的证据,提示未来在后循环缺血性卒中治疗中机械取栓可能成为主要的治疗手段。1.4桥接治疗桥接治疗为先对患者进

9、行评估,随后对患者行静脉溶栓的同时进行血管内介入治疗。当前,对于后循环缺血性卒中血管内治疗前是否桥接静脉溶栓尚无定论。Siow等21的一项多中心回顾性研究对322例基底动脉闭塞患者进行分析,其中195例(60.6%)直接行机械取栓/27例(39.4%)患者在静脉溶栓后接受桥接取栓治疗,结果显示,直接取栓组与桥接治疗组预后良好(治疗后90dmRS评分O3分)率的差异无统计学意义34.4%(67/195)比39.4%(50/127),P=0.361;取栓后两组血管成功再通(mTIQ分级2b级)率分别为83.4%(161/193)与89.8%(50127),组间差异无统计学意义(P=0.110)；进

10、一步对合并动脉粥样硬化亚组根据急性卒中Org10172治疗i搦佥(tria1ofOrg10172inacutestroketreatment,TOAST)分型22筛选患者进行不同治疗方式的对比分析,结果显示接受桥接治疗患者治疗后90d预后良好(mRS评分3分)率高于直接机械取栓组,组间差异有统计学意义37.2%(16/43)比15.5%(9/58);OR=3.23z95%C11.268.28,P=0.013,直接机械取栓与合并颅内大动脉粥样硬化的基底动脉闭塞患者治疗后预后不良相关(OR=2.99z95%CI:1.426.28,P=0.004),表明桥接治疗可使合并动脉粥样硬化的基底动脉闭塞患者

11、获益。目前尚缺乏直接取栓与桥接治疗比较的证据,桥接治疗存在颅内出血、血栓碎裂及远端血栓栓塞等风险23,而对于合并动脉粥样硬化的基底动脉闭塞患者,桥接治疗可能是有效的治疗手段,但仍需更高质量的证据证实,同时桥接的时机及患者的筛选等问题仍有待探讨。2急性基底动脉闭塞血管再通治疗临床预后的影响因素2.1治疗时间基底动脉闭塞最初常表现为小至中等体积的梗死灶,随着时间的延长梗死灶体积将延展增大,而取得再灌注患者梗死区体积增长停止更夬因此,应尽早对患者予以再通治疗24。一项多中心研究共纳入639例基底动脉闭塞患者，结果显示，发病至接受血管内治疗时间(OnSet-to-puncturetime,0PT)为0

12、4h、48h、812h、12h的预后良好(治疗后90dmRS评分03分)率分别为38.5%(72/187)、31.7%(90284)、21.6%(19/88)与31.2%(25/80);调整分析发现,与(4h相比,OPT在48h(OR=0.63,95%C1O.400.98)与812h(OR=0.47,95%CI:0.230.93)的患者出现预后良好可能性更小;而在连续OPT和临床结局之间的非线性关联分析中,良好结局与连续OPT之间呈U型关系,即随着OPT的延迟,达到良好结局(治疗后90dmRS评分03分)的概率相对降低,在OPT为9h时预后效果达最低,此后缓慢上升;调整混杂因素后,二者关系呈现

13、1型,即OPT9h后患者获益的概率近乎持平(P=0.028);使用分段线性回归行灵敏度分析发现QPT与良好结局相关的临界值为8.95h;同时,连续的时间-效益曲线显示,治疗后90d获得良好结局的概率从OPT为Ih的46.5%下降至9h的26.0%,提示早期接受再通治疗可显著提高预后良好率7。最新一项研究共纳入3015例基底动脉闭塞患者,结果显示,与晚期血管内治疗(OPT6h)相比,早期血管内治疗(0PT6h)可显著改善预后,包括降低住院病死率(OR=0.55,95%C1O.450.68)、增加出院时独立行走活动能力(OR=1.72z95%C1I372.16)及功能独立(治疗后90dmRS评分0

14、2分QR=2.21z95%CI:1.662.95)提示早期血管内再通可使患者明显获益8。上述两项研究提示早期血管内治疗对患者有重要意义,而目前尚未明确行血管内再通治疗的时间窗,期待大样本随机对照试验结果。2. 2成功再通前循环大血管闭塞后成功再通使患者获益已被广泛认同,而基底动脉闭塞患者再通后是否获益仍存有争议。有研究指出急性基底动脉闭塞可引起脑干缺血,因此可出现严重临床症状,而早期再通可逆转缺血情况4。Deb-Chatterji等25纳入39例基底动脉闭塞患者,结果显示,再通成功患者中预后良好率为30%(9/30),而再通失败患者中均未达良好结局,在多变量分析中,有序回归分析显示,成功再通(

15、mTIQ分级2b级)与治疗后90d低mRS评分相关(OR=5.7z95%CI:1.129.2,P=0.035);而1ogiStiC回归分析显示,再通失败(mTICI分级2b级)与不良预后(mRS评分56分)有关(OR=13.6,95%CI:1.2153.9,P=0.036)oRitvonen等2报道,昏迷患者经再通后获益,成功再通与良好预后相关(P=0.013),但该研究未行多因素回归分析,结果尚需进一步验证。此外,另有研究证实成功再通与患者良好预后相关6,26。2. 3美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)2.3.1基线N1HSS评分:NH1SS评分是评价卒中患者神经功能缺陷最常用的量表,

16、其结果反映了神经功能缺陷的严重程度,可有效预测基底动脉闭塞患者的临床预后。Bous1ama等6纳入214例基底动脉闭塞患者,以治疗后90dmRS评分02分为预后良好,单变量分析发现,预后良好组(58例)与预后不良组(156例)患者中位NIHSS评分分别为14.5(7,21)分与24.0(14,30)分(P0.01)；多因素回归分析显示,基线NIHSS评分增高与基底动脉闭塞不良预后相关(OR=1.09,95%CI:1.041.13,P0.01)oSinger等将治疗后90dmRS评分O2分定义为预后良好,单因素分析结果显示,预后良好组(31例)与预后不良组(56例)基底动脉闭塞患者中位基线NH1SS评分的差异有统计学意义(9分比24分,P0.01),多因素