湖北省襄阳市医疗保障事业发展“十四五”规划.docx

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1、湖北省襄阳市医疗保障事业发展“十四五”规湖北省襄阳市医疗保障事业发展“十四五规划为深入贯彻习近平总书记关于医疗保障工作的系列重要指示批示精神，全面落实党中央、国务院决策部署和省委、省政府工作要求，推进全市医疗保障事业高质量发展,依据国家十四五全民医疗保障规划湖北省医疗保障事业发展十四五规划和襄阳市国民经济和社会发展第十四个五年规划和二o三五年远景目标纲要要求，制定本规划。一、规划背景(-)发展基础市委、市政府高度重视医疗保障工作，“十三五”期间,我市医疗保障工作坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，按照兜底线、织密网、建机制的要求，始终遵循低水平、广覆盖、可持续的发展思路，不断完善城乡

2、基本医疗保险政策，持续深化医疗保障制度改革，初步构建覆盖全民的城乡基本医疗保障政策体系，重点领域改革取得突破性进展，为缓解群众看病难、看病贵问题发挥重要作用。截至2020年12月底，全市医疗、生育保险参保人数分别达516.96万人和47.54万人，基本医疗保险参保率达96.4% ,各项基金收支平衡、略有结余，较好地保障了参保群众的医保待遇。1 .多层次医疗保障制度体系逐步建立。一是城乡居民基本医疗保险制度逐步整合，实现城乡居民基本医疗保险管理体制、覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管理七统一。二是职工基本医疗保险与生育保险合并实施。坚持保留险种、保障待遇、统一管理、降低成本

3、”的思路，实现参保同步登记、基金合并运行、征缴管理一致、监督管理统一、经办服务一体化。三是实现基本医疗保险政策全覆盖。职工医保坚持以非公有制经济从业人员、农民工为扩面重点，将餐饮服务和第三产业从业人员纳入保障范围；城乡居民打破户籍限制，建立网格化扩覆管理体系，实现愿保尽保目标；同时打通职工医保与居民医保互转通道，实现两种制度医保关系转移接续无缝对接。四是做实城乡居民医疗保险市级统筹,医保基金统一调配，基金抗风险能力不断增强。2 .医疗保障能力和水平稳步提升。根据医保基金收支结余情况逐步调整医疗保险报销比例，提高参保人员医疗待遇。一是提高居民医保门诊统筹报销比例，在规定限额内达70%。二是提高住

4、院医疗费报销比例。截至2020年12月，城乡基本医疗保险政策范围内住院费用医保基金平均支付比例达75.3%。三是适度拉开大医院与中小医院的住院起付线和报销比例差距，引导参保群众首选基层医疗机构就医。四是推行基层首诊、双向转诊、急慢分治。五是跨省异地就医直接结算顺利推进，即时结算率达90%以上,参保群众享受到便捷高效的就医结算服务。3 .全力以赴打赢医保脱贫攻坚战。全市338043名建档立卡贫困人员全部纳入医保覆盖范围，参保率达100% ；印知，对我市健康扶贫政策进行完善；在县域内和市区3家三甲医院均实现一站式、一票制结算；全面落实新“985”待遇标准，住院费医疗保险政策范围内报销比例达94%，

5、门诊慢性病报销比例达80% ;医保扶贫领域巡视巡察反馈问题全面整改销号，先后支持解决乡村医生招不进、留不住和部分建档立卡贫困人口医保补贴未落实等问题；落实驻村扶贫政治任务，选派党员骨干充实扶贫工作队，壮大扶贫力量。落实两天一夜五天四夜工作制，积极开展“四方会商”，与村委共谋产业发展，提振脱贫攻坚信心。4 .医保支付方式改革持续推进。探索医保支付方式改革，形成复合式结算模式。一是推行总额预付管理办法。遵循以收定支、收支平衡、总额预付、结余留用、合理超支分担原则，出台襄阳市基本医疗保险总额预付结算管理办法，通过测算预付总额、按季预拨基金、次年考核决算等方式，增强医疗机构预算控费意识。二是完善病种付

6、费管理。进一步扩大按病种付费范围，目前我市按病种结算病种达到295种。三是调整住院人次定额标准。根据近年基金运行和医疗费用变化情况，对部分定点医疗机构职工医保住院人次定额标准进行调整。四是探索按人头、按天付费管理办法。居民医保门诊统筹实行按人头付费，精神疾病患者住院实行按天付费。5 .医药服务供给侧改革取得成效。取消医用耗材加成,合理调整医疗服务价格。按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的原则，采取“腾空间、调结构、保衔接”的路径，开展取消公立医疗机构医用耗材加成调整医疗服务项目价格工作；落实药品集中带量采购工作，截至目前已落实国家带量采购药品共计三批92个品种；开展打击欺诈骗保专项

7、行动，强化日常监管。2020年现场检查医疗机构3024家，处理违规违法医疗机构310家。6 .医保疫情防控措施有效得力。出台新冠肺炎感染患者特殊保障等一系列硬核措施，确保患者不因费用耽误治疗。推行特殊慢性病长处方制，探索支付宝、微信等电子脱卡支付方式方便患者购药，为慢性病患者送药上门服务达20余万次；推行电话办、网上办服务，将医保待遇享受期由3个月延长至6个月；将临时新冠患者用药纳入医保目录，制定核酸检测、抗体检测最高限价，为患者提供更加优质高效的服务。（二）面临形势1 .发展机遇。十九大以来，党中央将医保改革摆在三医联动中更加突出的位置，多次强调“要发挥医保的基础性作用。2020年3月中共中

8、央、国务院印发关于深化医疗保障制度改革的意见，确定中国特色医疗保障制度体系1 + 4 + 2”的制度框架、发展目标和改革任务。2020年12月国务院发布医疗保障基金使用监督管理条例，为依法保障基金安全奠定坚实基础。我省也发布关于全省深化医疗保障制度改革的若干措施，为我市医疗保障制度发展指明改革方向，提供改革依据。十四五时期，市委提出坚持以思想破冰引领发展突围，推进“五城共建，加快建设美丽襄阳，率先实现绿色崛起，全面提升襄阳作为中西部非省会龙头城市、汉江流域中心城市和省域副中心城市的综合实力，推动襄十随神城市群协同发展成势见效，将有利于强化襄阳汉江流域中心城市战略引擎作用。特别是高铁时代的到来、

9、全国性综合交通枢纽地位的提升，将显著增强襄阳吸纳集聚要素和辐射带动区域发展的功能，人口吸引集聚能力将进一步增强，医疗保障可持续发展将更有保障，将会在更高水平上实现病有所医。2 .面临新挑战。十四五时期，发展不平衡不充分仍然是襄阳的最大实际，加快实现高质量发展、建成一极两中心的任务依然艰巨。襄阳市作为老工业基地面临着人口老龄化进程加快的挑战，医保支付压力逐渐增大。以2020年为例，2020年我市退休人员占比达到34.46% ,17.97万人不再缴费，基金收入的54%用于划转个人账户，老年病、多发病导致住院率持续增高。加之因疾病谱的变化，新技术、新特药的推广运用，加大了基金支付压力。另一方面基金当

10、期结余率规模逐步缩小。以2019年为例，我市职工医保当期结余率为0.5% ,居民医保当期结余率为6% ,应对重大疫情救治风险的基础较为薄弱。襄阳市医保制度发展质量还不高。职工医保尚未建立普通门诊统筹，个人账户大量结余，统筹基金支付压力大，影响了医保制度可持续发展和参保人员医保待遇享受。城乡居民重特大疾病风险较高，亟需健全多层次医疗保障制度体系，提高重特大疾病保障水平，建立防范和化解因病致贫返贫的长效机制。医疗保障跨部门、跨地区、跨行业协同治理机制尚未建立，医保改革单兵突进，影响了医保政策上下贯通、横向衔接。医保规范化、标准化、信息化和智能化水平较低，医疗保障现代化治理能力尚待进一步提高。二、总

11、体要求(-)指导思想以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届历次全会精神，深入贯彻落实市十四次党代会决策部署，坚持以人民健康为中心，加快建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、更可持续的多层次医疗保障制度体系，深化医药卫生体制改革，促进健康襄阳建设，推进医疗保障和医药服务高质量发展，更高水平实现参保群众病有所医，打造贴心、暖心、耐心医保服务品牌，提升人民群众的获得感、幸福感、安全感。(二)基本原则1 .坚持党的全面领导。始终坚持党对医疗保障工作的领导，发展和完善医疗保障制度，坚持制度的统一性和规范性，增强制度的刚性约束，为医疗保障制度更加成熟定型提供根本保证。2

12、 .坚持以人民健康为中心。把维护人民生命安全和身体健康放在首位，提供更加公平、更加充分、更高质量的医疗保障，使改革发展成果更多惠及全体人民，增进民生福祉，促进社会公平，推进共同富裕。3 .坚持应保尽保，保障基本。坚持基本医保全覆盖的发展目标，实现应保尽保。坚持实事求是，尽力而为、量力而行，把保基本理念贯穿始终，科学合理确定保障范围和标准，纠正过度保障和保障不足问题，提高基金统筹共济能力，防范和化解基金运行风险。4 .坚持创新驱动、协同高效。坚持用改革的办法和创新的思维解决发展中的问题，持续深化医保重点领域的改革；准确把握医疗保障各方面之间、医疗保障领域和相关领域之间改革的联系，促进多层次医疗保

13、障有序衔接，提高统筹谋划和协调推进能力，汇聚改革合力，提高治理水平。5 .坚持精细管理、优质服务。强化医药机构定点管理和医保经办机构管理，实施更有效率的医保支付制度，健全基金监管体制机制。统筹优化传统服务方式和线上服务方式，为群众提供更贴心、更暖心的服务。（三）发展目标到2025年，基本完成待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等重要机制和医药服务供给、医保管理服务等关键领域改革任务，医保制度更加成熟定型，医保政策规范化、管理精细化、服务便捷化、改革协同化程度明显提升,基本实现公平医保、法治医保、安全医保、智慧医保、协同医保。6 .医疗保障制度体系更加完善。做实基本医疗保险市级统筹，职工基本医

14、疗保险个人账户改革基本完成，建立健全门诊共济保障机制。探索建立长期护理险制度，支持引导商业机构建立普惠制商业健康保险。建立健全多层次医疗保障制度体系，加强制度衔接，提高保障合力。7 .基本医疗保障筹资机制更加稳健可持续。基本医疗保险参保率稳定在96%以上。提高城乡居民医保人均筹资占城乡居民人均可支配收入的比例、城乡居民缴费占基金总收入的比例和医疗救助筹资占财政收入的比例。8 .基本医疗保障待遇稳步提升。建立健全职工门诊统筹制度。严格落实国家医疗保障待遇清单制度，在实施公平、适度保障的基础上提高基本医疗保险和医疗救助报销比例。实现异地就医门诊直接结算。将互联网+医疗 互联网+药店等新服务模式纳入

15、医保支付范围，建立救助对象及时精准识别机制，科学确定救助范围，建立防范和化解因病致贫返贫长效机制。健全重大疫情医疗救治费用保障政策。9 .基本医疗保险支付制度更加科学。完善医保基金总额预付办法，健全协商谈判机制，推进集体协商。大力推进大数据应用，探索推行以按病种付费为主的多元复合式支付方式改革，推进按病种分值（DIP ）付费。10 初步实现医疗保障治理体系和治理能力现代化。建立健全医疗保障跨部门、跨地区、跨行业协同治理机制，协商谈判机制，基金监督管理体制以及购买服务机制等。不断完善医疗保障信息系统，加强智能化管理，提高医疗保障执法和基金监管能力。建立信息强制披露制度。医疗保障经办服务水平明显提升，参保单位和参保人享受服务更加便捷高效。专栏1“十四五”时期全市医疗保障事业发展主要指标类别主