2023子宫内膜异位症的诱导排卵方案.docx

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1、2023子宫内膜异位症的诱导排卵方案子宫内膜异位症是育龄期女性的常见病，也是不孕的常见原因。由于内异症相关不孕病情复杂，目前为止，还没有确认内异症造成不孕的明确机制，但比较一致的观点是，内异症患者应该积极解决生育问题。子宫内膜异位症合并不孕到底应该行手术治疗，还是IVF治疗？子宫内膜异位症合并不孕的治疗中，试管婴儿技术扮演了一个重要角色，因为怀孕才是对异位症最好的控制。因此,对病期较重的III-IV期患者,适量GnRH-a预降调后，合理的卵巢刺激方案,可获得良好的结局。对于内异症患者，哪一种促排卵方案更好,其实是没有答案的。对于不同年龄、卵巢储备状态、病期、是否合并其它不孕病因等条件，决定了促

2、排卵方案的选择。子宫内膜异位症的诱导排卵方案子宫内膜异位症合并不孕是体外受精（IVF）技术重要的适应证之一，因为病因不明、分期复杂、和临床的异质性，在试管婴儿诱导排卵中，对于个体化方案的选择、GnRH-a应用、促性腺激素的选择、目标卵子数等方面存在争议。本身对于子宫内膜异位的不孕患者，哪一种促排卵方案更好，其实是没有答案的。对于不同年龄、卵巢储备状态、病期、是否合并其它不孕病因等条件，决定了促排卵方案的选择，和其它病因的试管婴儿治疗一样，强调标准化基础上的个体化治疗原则，但是因为病因的特殊，促排卵方案选择会有一定倾向性。因为不孕症合并子宫内膜异位症的体外受精（IVF）治疗的临床结局似乎略逊于其

3、它病因，对此辅助生殖技术的诱导排卵方案一直颇有争议。在2010年Cochranedatabase的证据提示，在IVF之前使用数月的GnRH-a降调，有助于提高妊娠率，但因为研究的质量不够好，该结论还需要进一步证实。因此对子宫内膜异位症的IVF诱导排卵大多基于GnRH-a的降调后的促性腺激素刺激方案。但是在流产率、药物副作用、异位妊娠、出生缺陷等指标还是缺少足够的临床研究证据。因为子宫内膜异位症的临床分型和分期复杂，IVF治疗的结局还涉及到患者年龄、卵巢储备状态、血清CA125水平、既往手术的损伤、以及合并的其它不孕病因，因此采用的诱导排卵策略必须在常规方案基础上个体化处理。强调的是这些处理首先

4、应在不孕不育病因的常规筛查后选择进行。虽然在理论上IVF过程中过高的雌激素，可能促进内异症的复发，但是临床上仍然缺少循证依据。一般来说，对经过手术证实的重症子宫内膜异位症（IW期）,术后大约23个月GnRH-a降调后开始进入辅助生殖技术诱导排卵方案。推荐的各类患者治疗方案如下:一、年轻且不孕年限较短的轻型异位症患者子宫内膜异位症患者中约30%50%发生不孕，机制其实并不非常明确。该类患者年轻,不孕的时间不长，卵巢功能良好,在腹腔镜确诊和处理后，如果手术分期为I期，应给与长达12年的期待，期间可进行排卵监测和指导自然试孕，36个月后可考虑宫腔内人工授精36个周期，人工授精的周期可谨慎加用诱导排卵

5、药物以提高妊娠率，指标是单卵泡发育排卵。如果宫腔内人工授精未获得妊娠,如果内异症病灶并不活跃,CA125水平升高不明显（35ku1）z可进行常规长方案降调诱导排卵进行IVF治疗，目标获卵数应该考虑为810枚。二、年龄35岁，卵巢储备正常的中重度子宫内膜异位症患者该类患者虽然年轻，但是异位症手术分期为III-IV期，大多已经进行卵巢异位症囊肿剥除，一般术后会常规应用GnRH-a36个月，在此期间，患者应该及时得到生殖医学专家的咨询，通常会给予IVF治疗的建议。这并不意味患者只能依赖辅助生殖技术受孕，而是希望直奔主题，以成功率最高的方案怀孕，以妊娠来控制异位症的复发和进展。根据盆腔和输卵管条件，考

6、虑患者的意愿，酌情采用IVF治疗，特别是异位症复发的患者。可以应用的方案包括：01、常规长方案该方案的优点是，在IVF之前充分降调有效抑制内异症病灶；避免GnRH-a全量降调后卵巢抑制过深,刺激药物剂量的增大；待GnRH-a抑制后第一个周期排卵恢复后立即开始刺激，可以达到常规长方案刺激的效果，又不给内异症复发的机会。02低剂量降调超长方案该方案的优点是对卵巢的抑制不深，刺激的出形象激素药物剂量不大，而且刺激时间不长，23支1213剂量的长效GnRH-a注射后，HMG刺激卵泡生长，弥补了GnRH-a长期降调造成的1H缺陷，临床结局优于常规长方案。如果和其他患者分担1支药物的注射，也可降低治疗费用

7、。三、对35岁，或卵巢储备较差，卵巢低反应的患者该类患者的卵巢储备能力应该是治疗考虑的首要因素，不再适宜常规大剂量促性腺激素的刺激和长期GnRH-a的降调。推荐的方案为卵巢温和刺激或微刺激的IVF治疗。01温和刺激IVF方案多选择低剂量促性腺激素或克罗米芬+促性腺激素（CCGn）组合,或促性腺激素+拮抗剂组合，目标获卵数为57枚。如果CC组合方案，胚胎评分优良，选择冷冻胚胎自然周期移植。02微刺激IVF方案多选择促性腺激素土氯米芬的组合。目标获卵数为13枚，如果内膜不良且胚胎评分优良，可进行胚胎冷冻，择期在自然周期或人工周期进行胚胎移植。但通常会建议取卵周期移植新鲜胚胎。03自然周期IVF方案平均每取卵周期获卵约09个，可用极少量促性腺激素刺激,T殳新鲜周期移植。因子宫内膜异位症的临床异质性过大，辅助生殖技术对于重症和复发内异症的不孕患者具有良好的助孕效果，因此对于IVF的适应症并不太严格限制。诱导排卵方案的选择，需要充分考虑患者的意愿，重视卵巢功能的保护，避免对卵巢的过度刺激，明确目标获卵数，个体化地选择刺激策略。