2023垂体学会国际共识：泌乳素瘤的诊断和治疗-核心推荐.docx

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1、2023垂体学会国际共识：泌乳素瘤的诊断和治疗-核心推荐背景流行病学泌乳素微腺瘤很少增殖，对腺瘤的长期持续生长顾虑较低（强）。泌乳素大腺瘤，尤其是男性泌乳素大腺瘤，与微腺瘤的临床预后不同，需要更密切的随访（强）。分子发病机制有垂体腺瘤家族史的患者和年龄30岁的大腺瘤（弱）患者可考虑进行MEN1种系突变筛查（弱不应常规进行体细胞突变筛查（强）。临床表现高泌乳素血症和性腺功能减退影像学检查发现鞍区肿块，需要评估高泌乳素血症（强）。除已知的生理原因（例如，孕妇或哺乳期妇女）（强）外，溢乳应触发高泌乳素血症检查。重要的是，无溢乳并不排除高泌乳素血症（强）。女性性欲减退和/或不孕、新发月经紊乱或闭经，男

2、性勃起功能障碍和/或性腺功能减退性性腺功能减退，应触发高泌乳素血症检查（强）。泌乳素分泌腺瘤与肥胖和代谢综合征的可能性增加有关（弱）。治疗前后其他垂体激素缺乏症泌乳素大腺瘤和较少见的泌乳素微腺瘤可导致生长激素（GH）、促甲状腺激素（TSH）和促肾上腺皮质激素（ACTH）轴缺陷。应评估患者的相关临床特征,检测垂体激素缺乏，并根据标准指南进行适当治疗（强）。手术切除泌乳素瘤可能解决垂体功能减退，但也可能导致新发缺陷。推荐进行术后重新检测（强）。初步评估高泌乳素血症但血清泌乳素水平低于正常上限（U1N）5倍的患者应重复进行泌乳素检测（强）。如果怀疑应激的影响（很大），则推荐进行空心导管泌乳素采样。一

3、般而言，垂体腺瘤的大小与血清泌乳素水平相关；差异应引发对其他可能原因的考虑（强）。应严格审查用药情况,以排除药物诱导的高泌乳素血症（BoX1）（强）。原发性甲状腺功能减退、肾功能不全和肝功能衰竭应被视为轻度高泌乳素血症的原因（强）。不应忽视妊娠是高泌乳素血症的原因之一（强）。多巴胺从下丘脑穿过垂体门静脉系统到达垂体前叶，在那里与多巴胺2受体（D2R）结合并阻断泌乳素分泌。涉及垂体柄部的鞍上和漏斗部病变以及在D2R具有拮抗剂活性的药剂可导致泌乳素分泌增加。相比之下，下丘脑分泌的促甲状腺素释放激素（TRH）和血管活性肠肽（VIP）会刺激垂体中的泌乳素分泌，雌激素也是如此。泌乳素由肾脏系统清除，因此

4、慢性肾功能不全可导致血清泌乳素水平升高。B0X1高泌乳素血症的病因生理性妊娠；乳房或乳头刺激；应激；睡眠；性交；锻炼。病理性下丘脑-垂体柄损伤腺瘤；颅咽管瘤；Rathke裂囊肿；鞍上垂体肿块延伸；脑膜瘤；生殖细胞瘤；下丘脑或垂体转移瘤；肉芽肿性疾病；渗透；垂体和/或脑照射；卢页内低血压；夕柩（垂体柄切片、鞍区手术、严重头部损伤）。垂体泌乳素瘤；肢端肥大症；巨大腺瘤（压迫性）；特发性；多激素腺瘤；淋巴细胞性垂体炎；鞍旁肿块。非垂体疾病异位泌乳素分泌；原发性甲状腺功能减退症；慢性肾功能衰竭；肝硬化;假性囊肿；癫痫发作；营养不良；神经性厌食症；胸部（神经源性、胸壁创伤、穿孔、手术、带状疱疹）。遗传性

5、泌乳素受体编码基因的失活突变（PR1R）。药物性多巴胺受体阻断剂吩睡嗪类/Phenothiazines（氯丙嗪/ch1orpromazine、奋乃静/perphenazine）;丁二酮/butyrophenones（氟哌D定醇/ha1operido1）;硫杂意/thioxanthenes;甲氧氯普胺/metoc1opramide;多潘立酮/domperidone;阿立必利/a1izapride。多巴胺合成抑制剂-甲基多巴/Ct-Methy1dopa儿茶酚胺耗竭剂利血平/Reserpine胆碱能激动剂毒扁豆碱/Physostigmine.抗高血压药物拉贝洛尔；利血平；维拉帕米H2抗组胺药西咪替丁

6、；雷尼替丁雌激素口服避孕药（有争议，见正文讨论）。抗惊厥药苯妥英钠神经松弛剂氯丙嗪；利培酮；丙嗪/promazine;异丙嗪/promethazine;三氟拉嗪;氟奋乃静；丁丙嗪；奋乃静；睡乙基哌嗪thiethy1perazine;硫利达嗪/thioridazine;氟哌碇醇；匹莫齐特；替沃睡吨/thiothixene;莫林酮mo1indoneo阿片剂和阿片剂激动剂海洛因;美沙酮;阿扑吗啡;吗啡。抗抑郁药三环类抗抑郁药；选择性血清素再摄取抑制剂。对于症状不一致且血清泌乳素水平变化大的患者，应怀疑结果为假阳性或假阴性（强）。标准泌乳素测定参考范围可能未得到充分验证，无法识别轻度高泌乳素血症（弱）

7、。应稀释泌乳素水平高于检测上限的血清样本，以提供准确值（强）。应在血清泌乳素水平中度升高（200ngm1）的患者中评估巨泌乳素血症,至少应在临床或影像学检查结果不一致的患者中进行评估（强）。症状不一致以及泌乳素检测值不一致，可因生物素暴露或嗜异性或人抗动物抗体，尽管罕见，但应视为实验室结果错误的原因（强）。对于具有巨大腺瘤和典型高泌乳素血症特征但血清泌乳素水平正常或轻微升高的患者,应在1：100稀释后重新测定样本,以排除高剂量钩效应（强）。高泌乳素血症的临床体征和症状、实验室检查发现的低促性腺激素性性腺功能减退或MRI上的鞍区肿块都应触发对泌乳素的评估。如果观察到血液水平中度升高（200ngm

8、1）,则需考虑泌乳素瘤以外的诊断。与临床结果不一致的不明确或有疑问的结果应促使进行与诊断程序相关的进一步调查。如果泌乳素水平200ng/m11则泌乳素瘤的可能性高于其他诊断。与临床发现不一致的影像学结果应提示检查非泌乳素瘤垂体柄效应或高剂量钩效应。U1N,正常上限。成像/影像检查MRI应进行MRI检查者包括，确诊为高泌乳素血症的患者（如果高泌乳素血症没有明显其他的非腺瘤性原因）、为证明垂体腺瘤对药物治疗的反应，以及在术后3-6个月确定基线状态（强）。起始药物治疗后进行MRI的时间取决于腺瘤的大小、与视交叉的接近程度以及治疗后的泌乳素反应。随访成像频率应基于临床、生化和组织学因素以及既往成像结果

9、（强）。系列成像（影像复查）的情况包括：对治疗抵抗的泌乳素瘤；新出现的症状，包括视力改变、头痛或溢乳；新发垂体功能障碍；以及血清泌乳素水平新增加的证据（强）。动态铝MRI对比增强对泌乳素瘤的初步诊断很重要（强）。对于随访的MRIz应谨慎使用铝；大环螯合物优于线性螯合物，直到进一步的研究澄清可能的长期滞留风险（强）。由于存在肾源性系统性纤维化的风险，因此在慢性肾病（CKD）患者中应谨慎使用车1（强）。侵袭性行为风险高的垂体腺瘤患者需要更密切的监测（强）。新的成像策略新成像策略在常规临床实践中的作用有限（强）。可通过功能成像预测对多巴胺激动剂治疗的反应（弱）。混合MRI技术应用的功能成像可能改善选

10、定患者的术前泌乳素瘤定位（弱）。并发症性腺功能减退对于高泌乳素血症、泌乳素微腺瘤伴性腺功能正常的女性，可进行随访观察（弱）。除非希望妊娠，否则绝经前妇女泌乳素微腺瘤的治疗应包括在不进行其他干预的情况下选择适当的性激素替代治疗（强）。联合口服避孕药可用于接受多巴胺激动剂治疗的高泌乳素血症妇女，但可能会降低多巴胺激动剂治疗的疗效，并可能导致泌乳持续（弱）。绝经后泌乳素微腺瘤妇女通常表现为轻度至中度泌乳素升高，可能不需要干预，可通过每年泌乳素评估进行观察（弱）。在接受泌乳素瘤治疗期间持续性腺功能减退6个月以上的男性,应考虑进行睾酮替代（弱）。由于腺瘤生长的可能性较大（弱），因此需谨慎处理垂体大腺瘤。

11、应根据血清泌乳素水平每6个月重新评估一次睾酮替代的适应症,因为促性腺激素轴可能恢复，可能不再需要持续的睾酮替代（弱）。尽管接受了多巴胺激动剂治疗，但仍患有持续性低促性腺激素性性腺功能减退，且希望生育的血清泌乳素水平正常的患者需要促性腺激素治疗（强）。雌激素和睾酮的替代（可能通过芳构化为雌二醇）会降低多巴胺激动剂的疗效。重要的是要监测此类治疗对血清泌乳素水平的影响（弱）。骨病骨折风险增加被认为是泌乳素瘤的临床后果（强）。临床医生应通过平片对泌乳素瘤、背痛或身高下降的患者进行形态计量学研究（强）。应根据患者的年龄、高泌乳素血症和性腺功能减退的持续时间以及其他风险因素,采用双能X线吸收法（DXA）评

12、估患者的骨矿物质密度变化（强）。处理多巴胺激动剂:疗效多巴胺激动剂治疗在降低血清泌乳素水平、改善高泌乳素血症的临床后果和缩小腺瘤大小方面非常有效（强）。卡麦角林是首选的多巴胺激动剂，因为其半衰期长、疗效高且耐受性好（强）。根据地区批准情况和可用性,浪隐亭和唾高利特的使用频率较低。卡麦角林被用作泌乳素瘤患者的主要药物治疗。对于泌乳素微腺瘤和包裹良好的泌乳素大腺瘤（KnoSP0级和1级）,在起始药物治疗前,应在多学科背景下与患者讨论手术的治疗潜力和风险（强）。Knosp级2的泌乳素瘤患者应使用卡麦角林治疗（强）。对其他多巴胺激动剂治疗有抵抗或不耐受的患者应改用卡麦角林（强）。在患者讨论中应强调长期

13、多巴胺受体激动剂治疗的必要性和永久治愈的有限机会（强）。对于不希望生育的妇女，当开始多巴胺激动剂治疗时，推荐采用机械避孕,因为妊娠可能发生在月经重新开始之前（弱）。a.泌乳素瘤根据腺瘤大小、临床因素和患者意愿，采用手术或多巴胺激动剂治疗。在微腺瘤中,也可根据绝经和性腺状态（虚线）考虑患者对观察或HRT的意愿。b.随访应考虑血清泌乳素水平、MR1变化、HRT需要、并发症或不良作用以及多巴胺激动剂停药的可能性。c.复发或缺乏缓解应促使多巴胺激动剂剂量增加或考虑手术；可通过改用不同的多巴胺激动剂或考虑手术来解决不可耐受性。在所有这些病例中，推荐在垂体肿瘤卓越中心进行管理。GH,生长激素；HRT,激素

14、替代疗法。多巴胺激动剂:不良作用开始治疗前，应告知患者卡麦角林的常见轻度不良反应，包括胃肠道症状、头晕和疲劳（强）。不良反应通常会随着时间的推移而改善，但在个别患者中可能会持续存在并导致能力下降（强）。尽管进行了有效治疗，但部分患者的生活质量仍受到损害（强）。睡前给药和/或与食物一起给药可能改善耐受性（弱）。从低剂量开始并缓慢升高可能会提高耐受性（弱）。在对卡麦角林持续不耐受的患者中，可尝试使用其他D2特异性多巴胺激动剂，如瞳高利特，以改善耐受性（弱）。多巴胺激动剂治疗可引起神经精神不良反应，如强迫性购买、赌博、攻击性、情绪变化和性欲亢进，尤其是在男性中。虽然很少遇到这些影响（如果存在），但应

15、停止多巴胺激动剂治疗或调整剂量（强）。应告知患者长期和/或高剂量卡麦角林治疗心脏瓣膜改变的潜在罕见不良作用（强）。超声心动图筛查的间隔时间在不同国家有所不同。推荐对考虑接受长期或高剂量治疗的患者进行基线和随访筛查（弱）。侵袭性泌乳素大腺瘤（使用多巴胺激动剂治疗后体积缩小）患者中少数发生脑脊液（CSF）鼻漏。如有怀疑，应测定鼻液中的2-transferrin或-微量蛋白（traceprotein）;如果确诊，则需要手术修复（强）。多巴胺激动剂诱导的中风可以因泌乳素大腺瘤治疗后的大幅度减小而引起，可导致视力改变。在这种情况下，可能需要进行手术修复（强）。多巴胺激动剂:心脏瓣膜病如果预计接受高剂量（2.0mg周）卡麦角林的长期治疗，则进行基线超声心动图检查，以检测是否存在彳外可已有瓣膜改变。基线评估可在开始卡麦角林治疗前或治疗的前几个月进行（弱）。每周服用2.0mg卡麦角林（弱）的患者每2-3年重复一次超声心动图检查。研讨会的大多数与会者认为，每年心脏检查是不必要的（弱）。每周服用2.0mg卡麦角林的患者在5-6年后进行超声心动图检查。一些研讨会参与专家认为，对于每周接受1.0mg治疗且无瓣膜功能障碍临床体征的患者，无需进行这些复查（弱）。在接受卡麦角林治疗的患