2023原发性干燥综合征诊疗规范.docx

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1、2023原发性干燥综合征诊疗规范摘要干燥综合征(SS)是一种以淋巴细胞增殖及进行性外分泌腺体损伤为特征的慢性炎症性自身免疫病。临床除有唾液腺、泪腺功能受损外，亦可出现多系统多脏器受累，血清中存在自身抗体和高免疫球蛋白血症。SS根据是否伴发其他结缔组织病分为继发性SS和原发性SS(PSS),前者常继发于系统性红斑狼疮、类风湿关节炎等。中华医学会风湿病学分会在借鉴国内外诊治经验和指南的基础上,制订了本规范，旨在规范SS诊断中关键指标(如血清抗SSA抗体和唇腺病理学)的检测和解读，采用公认的疾病活动指标评价疾病，规范局部和系统受累的合理诊治。干燥综合征(Sjgrenjssyndrome,SS)是一种

2、以淋巴细胞增殖及进行性外分泌腺体损伤为特征的慢性炎症性自身免疫病。临床除有涎腺、泪腺功能受损外，亦可出现多系统多脏器受累，血清中存在自身抗体和高免疫球蛋白血症。根据是否伴发其他结缔组织病，SS分为继发性SS和原发性SS(primarySS,pSS),前者常继发于系统性红斑狼疮、类风湿关节炎等。pSS属全球性疾病，我国患病率为0.3%07%,女性多见，男：女为1：91：20,发病年龄多在40-50岁，亦可见于儿童。pSS的确切病因和发病机制尚不清楚，目前多认为是遗传、病毒感染、性激素异常等多种因素导致的免疫功能紊乱。中华医学会风湿病学分会在借鉴国内外诊治经验和指南的基础上，制订了本规范，旨在规范

3、SS诊断中关键指标（如血清抗SSA抗体和唇腺病理学）的检测和解读，采用公认的疾病活动指标评价疾病，规范局部和系统受累患者的合理诊治。一临床表现SS多隐匿起病，临床表现轻重不一。部分患者仅有口眼干的局部症状，故就诊于口腔科、眼科，而部分患者则以系统损害为突出表现。（一）局部表现1 .口干：是由于唾液分泌减少、唾液黏蛋白缺少所致。患者常频繁饮水，进干食时常需水送服，严重者可出现进食困难、片状牙齿脱落及多发猖獗踽齿。40%50%的患者可出现唾液腺肿大，反复发作，通常不伴发热,须与流行性腮腺炎相鉴别。若腺体持续增大,呈结节感,需警惕恶性病变。2 .眼干：是由于泪腺分泌功能低下所致。患者出现眼部干涩、磨

4、砂感、眼部充血症状，严重者可出现干燥性角结膜炎、角膜上皮糜烂、角膜新生血管化和溃疡形成等并发症，甚至出现角膜穿孔、失明。（二）系统表现约2/3的SS患者可出现系统损害,部分患者伴有乏力、发热的全身症状。1 .皮肤：PSS患者的皮肤损害主要包括皮肤干燥、雷诺现象及血管炎。约10%的PSS患者可出现皮肤血管炎表现,紫藏最常见,亦可出现皮肤溃疡、坏疽、凹陷性瘢痕、微梗死、尊麻疹样皮肤损害、甲周梗死，无压痛性红斑结节等。2 .肌肉关节：约50%的pSS患者可出现关节症状，通常表现为慢性、复发性、对称性关节痛,仅10%左右的患者出现关节炎,侵蚀性关节炎少见。pSS患者可出现肌肉受累，但出现肌无力症状时需

5、要鉴别是否合并纤维肌痛综合征、糖皮质激素（以下简称激素）相关不良反应及其他并发疾病所致。血清肌酸激酶、肌电图、肌肉磁共振成像（MRI）有助于pSS相关肌炎的确诊。3 .呼吸系统：pSS的呼吸系统受累主要表现为气道干燥、肺间质病变，亦可出现毛细支气管炎和支气管扩张，罕见的表现包括淀粉样变、肉芽肿性肺部疾病、假性淋巴瘤、肺动脉高压与胸膜病变。10%20%的患者可出现PSS相关的肺间质病变病理类型常表现为非特异性间质性肺炎（NSIPX寻常型间质性肺炎（UIP）和淋巴细胞性间质曲市炎（1IP）o4 .消化系统：pSS患者常有胃食管反流病（GERD）症状，这是由于唾液流量减少，不能自然缓冲反流的酸性胃内

6、容物。此外，使用非笛体抗炎药（NSAIDs）和激素易发生胃炎和消化性溃疡。部分GERD患者表现喉、气管刺激症状。25%的患者存在肝功能损害,转氨酶升高,甚至出现黄疸，偶有肝脾肿大。pSS患者血清碱性磷酸酶水平升高时，应警惕是否合并原发性胆汁性胆管炎（PBC）,两者常合并出现。pSS可出现胰腺外分泌功能障碍，其病理机制类似于唾液腺受累，主因淋巴细胞浸润导致胰泡萎缩、胰管狭窄等慢性胰腺炎改变。5 .肾脏：4%30%的pSS患者可出现肾脏损害，最常见的是小管间质性肾炎，亦可能发生肾小球肾炎和间质性膀胱炎。肾间质病变者临床可表现为肾小管性酸中毒、肾性尿崩、范可尼综合征、肾钙化/结石等。有条件者建议行肾

7、脏穿刺。6 .神经系统：pSS的神经系统表现多样，周围神经、自主神经和中枢神经系统均可受累。其中以周围神经病变最为常见,约10%20%的患者可出现周围神经病，多表现为对称性周围感觉神经受累，常发生于存在高球蛋白血症性紫藏的患者，运动神经受累亦可合并出现。自主神经综合征是一种较严重的小纤维神经病表现为体位性低血压、阿迪瞳立Adiepupi1）、无汗、心动过速、胃肠功能紊乱等。PSS的中枢神经系统受累可表现为无症状和症状性脑病变，亦可出现视神经脊髓炎谱系疾病或进展性横贯性脊髓炎的脊髓病变。7 .血液系统:PSS可引起自身免疫性血细胞减少其中白细胞减少最常见，其次为免疫性血小板减少症。本病发生淋巴瘤

8、的风险是健康人群的18.9倍，最常见的是黏膜相关淋巴组织（MA1T）结外边缘区B细胞淋巴瘤。8 .冷球蛋白血症：PSS相关冷球蛋白血症与B细胞长期活化相关,淋巴瘤发生的风险增高，可出现冷球蛋白相关血管炎、膜增生性肾小球肾炎，预后欠佳。其类型通常为同时存在II型、I型冷球蛋白的混合型冷球蛋白血症。二.辅助检查1 .常规实验室检查：包括血、尿、粪常规；肝肾功能、血糖、电解质、红细胞沉降率、C反应蛋白、补体等。止匕外，应依据患者的症状和器官受累情况进行相应的辅助检查，如胸部高分辨CT等。2 .免疫球蛋白测定：多数患者有明显的多克隆高IgG血症。3 .SS患者血清中可检测到多种自身抗体,抗核抗体（AN

9、A）阳性率为50%80%,其中抗SSA抗体、抗SSB抗体阳性率最高，是诊断SS较特异的抗体。抗着丝点抗体、抗胞衬蛋白抗体等亦常阳性。70%90%患者类风湿因子（RF）阳性。三.SS口腔科检查1 .唾液流率：指静止状态下一定时间内唾液的分泌量，测定方法有自然/非刺激流率和刺激后流率。PSS多采用自然/非刺激唾液流率，指自然状态下测得的全部唾液分泌物。方法：测前患者静坐IOmin,收集患者10-15min内流出的全部唾液于清洁容器内，测其量。健康人全部唾液流率15m1/15mino我国将唾液流率0.5m1/min定为唾液流率低下。2 .腮腺造影：在腮腺导管内注入造影剂（40%碘油）后行X线摄片，观

10、察各级导管的影像。SS患者各级导管不规则、僵硬，有不同程度的狭窄和扩张，碘液可淤积于末端导管腺体呈点球状，呈现如苹果树样改变或雪花样改变，而主导管不闭塞。由于pSS患者腮腺导管狭窄可能导致碘油排空障碍，进一步损伤腮腺功能，故2012年干燥综合征国际临床合作联盟及2016年美国风湿病学会（ACR）和欧洲抗风湿病联盟（EU1AR联合制订的PSS分类诊断标准已不再包括该项检查。3 .唇腺活检：黏膜的小涎腺所显示的灶性淋巴细胞数（F1S）是评估PSS的特异性指标。四.SS唇腺活检的标准操作1 .患者仰卧于牙科检查椅上，局部常规消毒、铺无菌洞巾。2 .选用盐酸阿替卡因或2%利多卡因行下唇术区局部浸润麻醉

11、。固定患者下唇，暴露手术部位，选下唇内侧血管欠丰富处为佳，在黏膜上切开一个0.51cm的水平切口或梭形切口,切口刚好穿透上皮，唇黏膜的初始切口不超过上皮层，将腺体从周围筋膜中钝性剥离，用虹膜剪从手术区域切除腺体组织，置入福尔马林液中固定送检。建议至少取4个唾液腺，如果唾液腺很小（2mm）,应取6个腺体，最小腺体表面积为8mm2。3 .缝合切口23针，局部消毒，压迫切口。术后可给予患者止痛药，氯己定等漱口水含漱每日三餐后，使用10d。建议患者在伤口愈合期间避免辛辣刺激性食物1周。1周后可拆线。五.SS唇腺病理诊断1 .正常唇腺：有少量的浆细胞浸润，无腺泡萎缩。2 .非特异性慢性唾液腺炎(non-

12、specificchronicsia1adenitis,NSCS):有散在或局灶淋巴细胞、巨噬细胞和浆细胞浸润，伴周围腺体萎缩、导管扩张和间质纤维化，管腔有浓厚的黏液。3 .慢性硬化性唾液腺炎(sc1erosingchronicsia1adenitis,SCS):NSCS进展为SCS时，间质纤维化和腺体萎缩会更加显著。4 .肉芽肿性炎症：见于结节病、结核。5 .灶性淋巴细胞浸润性唾液腺炎(foca11ymphocyticsia1adenitis,F1S):可见腺体中淋巴细胞密集聚集于导管或血管周围，周围腺泡组织正常，少见导管扩张和间质纤维化，浆细胞占少数，导管或血管周围N50个淋巴细胞聚集为1

13、个灶，显微镜下可见1个灶即可诊断为F1S;部分患者有异位生发中心形成。F1S是SS典型的唇腺病理表现，SS患者唇腺组织出现F1S外亦可出现NSCS或SCS但唇腺组织出现NSCS或SCS时不能作为诊断SS的证据。灶性指数（focusscore,FS）指在F1S中，4mr2腺体面积50个淋巴细胞为1个灶，每4mm2灶的数量即为FSzFS的上限为12,当浸润腺体的淋巴细胞相互融合，浸润2个腺体，则FS为12。六、SS的眼科评估流程所有患者均应由眼科专业医生在正式的眼科检查中评估是否存在干眼症。眼科评估干眼症分为症状评估和客观检查两部分。（-）症状评估包括不适和视觉障碍的症状，以及确定水分生产不足和泪

14、液蒸发损失的影响。常见症状有眼部干涩感、烧灼感、异物感、针刺感、眼痒、畏光、眼红、视物模糊、视力波动等，记录上述症状的严重程度、症状出现时间及持续时间，询问诱因、缓解条件及全身/局部的伴随症状。（二）客观检查包括泪液流率（SChirmer试验）、泪膜破裂时间及角、结膜染色三部分，用裂隙灯检查【1，2，3。目的是明确干眼是否存在及严重程度分级，辅助SS的诊断及帮助确定干眼治疗的方案。应按下述检查顺序进行，Schirmer试验、泪膜破碎时间、角结膜染色。1泪液分泌试验（Schirmer试验）：在未经表面麻醉的情况下进行SChirmer试验，检测泪液分泌情况。(1)操作流程：在安静和暗光环境下进行，

15、将标准SChirmer滤纸在刻度处弯折，轻轻置入被测者颗侧下眼睑的边缘，嘱患者轻轻闭眼，保留滤纸5min,5min后取出滤纸，测量湿长。(2)结果判读：阳性标准为Schirmer5mm/5mino2 .泪膜破碎时间(tearfi1mbruptimefTFBUT/BUT):指不眨眼的情况下泪膜发生破裂的时间，临床上通常以此反映泪膜的不稳定性。(1)操作流程：下睑结膜滴入5101荧光素钠，2min后，在目镜设置为10倍放大及照明设置为高的裂隙灯下检查，应用钻蓝色滤光片。嘱患者眨眼1次后自然平视睁眼，观察至角膜出现第一个黑斑的时间。测量3次，记录平均值。(2)结果判读：阳性标准为BUT10s3 .角

16、.结膜染色：推荐应用角膜荧光素染色联合结膜丽斯胺绿染色，该染色方法较虎红染色有更好的安全性和舒适性。现有的两种评分方法中，结膜角膜染色评分(ocu1arstainingscore,OSS)较vanBijsterve1d评分操作性和客观性更佳，推荐应用OSS评分法。(1)操作流程：在每只眼中滴入荧光素的48min内，使用配备有钻蓝色滤光片的裂隙灯评估角膜染色。在每只未麻醉的眼中滴一滴1%丽斯胺绿染料，嘱患者眨几下眼后，在2min内应用配备中性密度滤光片的裂隙灯下放大10倍评估染色。点状上皮糜烂将被染色，计算角膜、结膜离散染色点的数量。(2)OSS方法见图1,每只眼睛分三个部分，即鼻侧结膜、角膜和颍侧结膜，按照着染点的数量分别进行评分。每个区域染色程度03分，0分为无染色，1分为15个荧光素染色点，2分为6