2023冠心病临床常用药物.docx

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1、2023冠心病临床常用药物稳定性冠心病（SCAD）主要包括慢性稳定性劳力型心绞痛、缺血性心肌病和急性冠状动脉综合征（ACS）之后稳定的病程阶段3种情况。稳定性冠心病药物治疗的两个目的主要是缓解症状和预防心血管事件。缓解症状、改善缺血目前，改善缺血、减轻症状的药物主要包括B受体阻滞剂、硝酸酯类药物及钙通道阻滞剂（CCB）等。其中，B受体阻滞剂同时兼具缓解症状和预防心血管事件两方面的作用。01、受体阻滞剂如无禁忌证，B受体阻滞剂应作为稳定型心绞痛的初始治疗药物。临床更倾向于使用选择性3受体阻滞剂，如美托洛尔、阿替洛尔及比索洛尔。同时具有述B受体阻滞的药物，在慢性稳定型心绞痛（CSA）的治疗中也有效

2、。无固定狭窄的冠状动脉痉挛造成的缺血，如变异性心绞痛，不宜使用B受体阻滞剂，此时CCB是首选药物。美托洛尔急性心肌梗死及不稳定心绞痛在无禁忌证的情况下，主张在早期即最初的几小时内使用。可先静脉注射一次2.55.0mg(2min内)，每5分钟1次，共3次，总剂量为1O15mg0之后15min开始口服2550mg、每612小时1次，共2448h,然后口服5O-1OOmgbido急性心肌梗死发生房颤时若无禁忌可静脉使用美托洛尔，方法同上。比索洛尔口服，通常5mg/d,按需要调整剂量，最多一日不超过10mgo阿替洛尔口服，成人常用量开始6.2512.50mgbid,按需要及耐受量渐增至50200mg/

3、d。肾功能损害时，肌酊清除率15m1min-1(1.73m2)者，25mg/d；肌酊清除率为15-35m1min-1(1.73m2)-1者，最多50mgdo02、窦房结If通道阻滞剂伊伐布雷定推荐的起始剂量为5.0mgbid,早、晚进餐时服甩治疗2周后，可将剂量增加至7.5mgbido75岁的老年患者，应考虑以较低的起始剂量开始给药(2.5mgbid);肾功能不全且肌好清除率15m1/min的患者无需调整剂量；轻度肝损害患者无需调整剂量。03硝酸酯类只要存在明确的缺血客观依据，均应使用硝酸酯类药物等进行抗缺血治疗。舌下含服或喷雾硝酸甘油可作为心绞痛发作时缓解症状用药，也可于运动前数分钟使用，以

4、减少或避免心绞痛发作。长效硝酸酯药物用于降低心绞痛发作的频率和程度，并可能增加运动耐量。硝酸甘油片剂：成人0.25-0.50mg次舌下含服，每5分钟可重复1片，直至疼痛缓解。如15min内总量达3次后疼痛持续存在，应立即就医。在活动或大便之前510min预防性使用，可避免诱发心绞痛。注射液：静脉滴注，起始剂量510gmin,每35分钟可增加510g/min,剂量上限T殳不超过200gmin。患者对本药的个体差异很大,静脉滴注无固定适合剂量。硝酸异山梨酯片剂：口服,预防心绞痛,510mg次、23次/d,一日总量1O3Omg由于个体反应不同，需个体化调整剂量。舌下给药，5mg次，缓解症状。注射液：

5、静脉滴注。初始剂量可以从12mg/h开始，然后根据患者个体需要进行调整，最大剂量通常不超过810mgh0但当患者有心力衰竭时，可能需要加大剂量，达到10mg/h,个别患者甚至可高达50mgh单硝酸异山梨酯口服，片剂，1020mg次、23次/d;缓释制剂，4050mgdo静脉注射以12mg/h开始根据反应调节剂量,最大剂量为8-10mgho剂量需个体化。04、钾通道开放药尼可地尔具有双重冠状动脉扩张作用，可有效扩张各级冠状动脉。口服，成人5mgtid,根据症状轻重可适当增减。静脉滴注，尼可地尔溶于0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液中制成0.01%0.03%溶液。以2mg/h为起始剂量，可根据

6、症状适当增减剂量，最大剂量6mgho对变异型心绞痛或以冠状动脉痉挛为主的心绞痛，CCB是一线治疗药物。当稳定型心绞痛合并心力衰竭必须应用长效CCB时,可选择氨氯地平或非洛地平。非二氢叱咤类CCB地尔硫草和维拉帕米常用于伴有房颤或房扑的心绞痛患者，可作为对B受体阻滞剂有禁忌患者的替代治疗；不宜用于已有严重心动过缓、高度房室传导阻滞及病态窦房结综合征的患者。硝苯地平口服，起始剂量10mgtid,常用维持剂量为1020mgtido最大剂量不宜120mgdo缓释制剂20-40mgbid,控释制齐J30-60mgd0氨氯地平治疗心绞痛起始剂量为510mgdo老年及肝功能不全的患者建议使用较低剂量治疗。左

7、旋氨氯地平口服，起始剂量为2.5mg/d;根据患者的临床反应可增加剂量，最大可增至5mgdo非洛地平口服，起始剂量2.5mgbid;维持剂量为5mg/d或10mgdo缓释制剂起始剂量5mg/d,维持剂量5或10mgdo地尔硫草口服，起始剂量30mg次、4次/d,餐前及睡前服药，每12天增加1次剂量，直至获得最佳疗效。平均剂量范围为90360mgdo缓释制剂，90180mg/do维拉帕米用于心绞痛时，口服，80120mgtido缓释制剂开始120或180mgd,按需要及耐受情况可逐步增加剂量至120或18Omgbid或24OmgqC1总量480mgdo肝功能不全者及老年人的安全剂量为40mgti

8、do用药后8h根据疗效和安全评估决定是否增量。改善预后主要包括抗血小板药物、调脂药物、B受体阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素II受体拮抗剂（ARB01抗血小板药无ACS及经皮冠状动脉介入治疗（PCI）病史者,推荐小剂量阿司匹林长期服用。SCAD患者接受PCI治疗后，建议给予双联抗血小板药物治疗（DAPT,即阿司匹林+P2Y12受体拮抗剂）6个月。既往13年前有心肌梗死病史的缺血高危患者，可考虑采用阿司匹林联合替格瑞洛（60mg、2次/d）长期治疗。阿司匹林所有稳定性冠心病患者如无用药禁忌证均应服用阿司匹林，给予小剂量，75150mgdo氯叱格雷不能耐受阿司匹林的患者可改用

9、氯哦格雷作为替代治疗。推荐剂量为75mg/d,与或不与食物同服。替格瑞洛起始剂量为单次负荷量180mg,此后90mgbid0已经接受过负荷剂量氯叱格雷的急性冠状动脉综合征患者，可以开始使用替格瑞洛。02调脂及抗动脉粥样硬化药SCAD患者如无禁忌,需依据其血脂基线水平首选起始剂量中等强度的他汀，根据个体调脂疗效和耐受情况适当调整剂量，1D1-C目标值1.8mmo11o若1D1-C水平不达标，可与其他调脂药物(如依折麦布等)联合应用。如果1D1-C基线值较高，现有调脂药物标准治疗3个月后难以降至基本目标值,可考虑将1D1-C至少降低50%作为替代目标。若1D1-C基线值已在目标值以内，可将其1D1

10、-C从基线值降低30%1D1-C达标后不应停药或盲目减量。辛伐他汀(1)高胆固醇血症患者：起始剂量1020mg次,晚间顿服。(2)心血管事件高危人群：推荐起始剂量2040mg次,晚间顿服。调整剂量应间隔4周以上。(3)纯合子家族性高胆固醇血症患者：推荐40mg次，晚间顿服；或80mg/d,分早晨20mg、午间20mg和晚间40mg服用。(4)肾功能不全患者：慢性肾脏疾病(CKD)I3期者无需调整剂量,4期者减量，慎用。阿托伐他汀(1)原发性高胆固醇血症和混合型高脂血症：起始剂量10mgdo(2)杂合子型家族性高胆固醇血症：起始剂量为Iomg/5逐步加量(间隔4周)至40mg,如仍不满意,可将剂

11、量增加至80mg/d或加用胆酸螯合剂。(3)纯合子型家族性高胆固醇血症：1080mgdo(4)预防性用于存在冠心病危险因素的患者:10mgdo(5)老年人无需调整剂量；肾功能不全患者无需调整剂量。瑞舒伐他汀口服，起始剂量为5mgdo对需要更强效地降低1D1C的患者起始剂量可考虑10mgdo如有必要，可在治疗4周后调整剂量。一日最大剂量为20mgo年龄65岁的老年人、甲状腺功能低下患者应注意肌酶的升高，降低起始剂量,调整剂量时应慎重。肾功能不全患者：CKD13期者无需调整剂量,4期者禁用。非诺贝特口服，0.1gtid,维持量0.1g/次、13次/d,用餐时服。老年人如有肾功能不全需适当减少剂量。

12、依折麦布口服，成人10mgdo可单独服用或与他汀类联合应用，可在一日内任何时间服用，可空腹或与食物同时服用。老年患者无需调整剂量。肾功能减退时应减少依折麦布剂量。03、ACE1类对SCAD患者，尤其是合并高血压、1VEF40%糖尿病或慢性肾病的高危患者，只要无禁忌证，均可考虑使用ACEI或ARBo卡托普利视病情或个体差异而定，给药剂量须遵循个体化原则，按疗效予以调整。口服，起始剂量12.5mg次、23次/d,按需要12周后增至50.0mg次、23次d0宜在餐前1h服药。近期大量用利尿剂，处于低钠/低血容量而血压正常或偏低患者，起始剂量6.25mgtid,逐步增加至常用量。依那普利口服，起始剂量

13、为5mg/d,随血压反应调整至1040mg/d,分12次服，如疗效仍不满意，可加用利尿药。肾功能损害患者可根据肌酊清除率调整剂量，3080m1/min时，起始剂量为5mg/dz30m1/min时,起始剂量为2.5mgdo赖诺普利在急性心肌梗死症状发生24h内应用。首剂给予5mg口服，24h后及18h后再分别给予5mg、10mg口服，随后10mgdo低收缩压的患者（收缩压120mmHg）或梗死后3d内的患者应给予较低剂量,2.5mg口服。04、ARB类缴沙坦口服，80160mg/d,可在进餐时或空腹服用。建议固定服药时间，如早晨。T殳用药2周达确切降压效果，4周达最大疗效。如降压效果不满意,可加用利尿剂。参考文献：1 .中华医学会，中华医学会临床药学分会，中华医学会杂志社，等.稳定性冠心病基层合理用药指南.中华全科医师杂志,202320(4):423-434.2 .国家卫生计生委合理用药专家委员会，中国药师协会.冠心病合理用药指南中国医学前沿杂志(电子版).2016z8(6):19-107.3 .中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组，中华医学会心血管病学分会动脉粥样硬化与冠心病学组，中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会，等.稳定性冠心病诊断与治疗指南.中华心血管病杂志,2018,46(9):680-694.