2023儿童注意缺陷多动障碍的评估与诊断.docx

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1、2023儿童注意缺陷多动障碍的评估与诊断摘要注意缺陷多动障碍（ADHD）是最常见的神经发育障碍，但目前就诊率较低。早发现、早评估和诊断是早期治疗的前提。儿童ADHD评估内容为诊断前的所有资料收集，主要包括：诊断线索、病史收集、临床检查、实验室和辅助检查。ADHD诊断既往普遍采用精神障碍诊断与统计手册第5版（DSM-5）诊断标准，国际疾病分类第11版（ICD-I1）颁布后将作为中国官方诊断标准。ADHD诊断应尽可能避免诊断不足和诊断过度的情况，要重视共患病的诊断，从而提供更精准的治疗。注意缺陷多动障碍（attentiondeficithyperac-tivitydisorderzADHD）,俗称

2、多动症，是最常见的神经发育障碍，以与年龄和发育水平不相称的注意缺陷、多动和冲动为主要特征。根据美国2019年至2023年全国儿童健康调查,3-17岁儿童中ADHA发生率在8.9%1,我国616岁在校儿童中的患病率为6.26%21该病病程呈慢性过程,症状持续多年，甚至终身存在。研究显示，学龄前期儿童所出现的ADHD症状将一直持续至学龄阶段3150%的ADHD患儿在青春期和成年期仍有ADHD症状，成年期与儿童（含青少年）的ADHD症状特征有所不同4oRis1ey等5认为，ADHD已成为当今社会重要的公共卫生问题，所以应尽早筛查ADHD并及时进行有效的干预治疗。ADHD患儿目前就诊率较低，但对该病的

3、早发现、早诊断是早治疗和争取良好的预后的前提。评估是诊断的基础，诊断是评估的目的，本文主要围绕儿童ADHD的评估与诊断展开阐述。1儿童ADHD的评估儿童ADHD评估内涵为诊断前的所有资料收集，具体包括：诊断线索、病史收集(现病史、个人史临床检查(精神科观察和访谈、体格检查及神经系统检查、心理评估工实验室和辅助检查。1.1 诊断线索儿童ADHD评估应该从与提出投诉相关的细节开始，包括具体行为、发生麻烦行为的环境以及围绕行为的安全问题1,可以理解为以下诊断线索6:(1)学龄前儿童：过分地喧闹和捣乱、不好管理、惹人厌烦或明显的攻击性行为、经常惹祸或无法接受幼儿园教育；(2)学龄期儿童：不安静或好动、

4、注意力难于集中、好发脾气/行为冲动/自我控制能力差/伙伴关系不良、学习成绩差；(3)青少年：注意集中困难或学习成绩下降、厌学或做事不考虑后果、经常跟父母顶嘴或与老师争执、与同学缺乏合作精神、对一些不愉快的刺激做出过分反应。当个体出现上述问题时应及时就诊并进行评估。1.2 病史收集病史采集应全面、客观、详尽。因此，病史资料需来自患儿父母或监护人、学校老师、亲戚、邻居、同伴，甚至作业、评语等书面资料60但不同病史提供者之间的一致性通常较低，例如，与父亲相比，母亲对多动症更敏感，倾向于对孩子情况描述得更严重一些7o现病史应就重点问题进行深入询问,主要围绕ADHD临床表现、病程、共患疾病、社会功能以及

5、诊治过程等，从而为ADHD的诊断和鉴别诊断及共患病的诊断奠定良好的基础。社会功能主要包括学习能力、人际交往能力和适应环境的能力。个人史主要包括出生史、生长发育史、生活史、既往史以及家族史。个人史中应包括对危险因素的评估，包括产前、围产期和新生儿并发症，以及医学、社会心理和家庭病史。家族史应包括对家族成员学业不良、遗传疾病、心理健康状况和神经发育障碍的调查。同时应评估监护人的生理和心理状况，以及家庭功能和监护人的应对方式80根据英国国家卫生与临床优化研究所（Nationa1InstituteforHea1thandCareExce11ence,NICE）指南建议，病史采集也可能包括父母的心理健康

6、和家庭经济状况的信息9o虽然服用兴奋剂的儿童患者发生突发心脏事件的风险非常低，但需要了解心脏病的家庭和个人病史11建议在对出现心脏体征和症状或已知有心脏缺陷的ADHD儿童开始用药前进行心脏评估。由于ADHD儿童有时会有早期语言、运动、社交或游戏技能的延迟，详细的发育史有助于与其他神经发育障碍如高功能孤独症谱系障碍相鉴别10113临床检查临床检查主要包括精神科检查、心理评估、体格检查及神经系统检查。体格检查及神经系统检查是为了排除器质性疾病（如甲状腺功能亢进、神经系统疾病、视觉或听觉损害等）和治疗禁忌证（如心脏病、肝肾功能不全等对ADHD儿童的精神状况检查主要包括行为观察和检查性交谈71儿童常常

7、不善于表达自己的想法，心理活动常通过行为反映出来，因此观察是很重要的检查方式。在医疗环境中，诊室常常是观察ADHD儿童的主要场所，同时诊室也是在自然条件下观察家庭成员间相互关系及亲子关系的较好场所。中国注意缺陷多动障碍防治指南（第二版）6中要求通过观察和检查性交谈全面了解个体的精神心理状态,从而确定个体是否存在ADHD的核心症状及其他精神活动的异常，同时补充和推荐了近几年国内外常用的量表以评估个体是否存在ADHD症状、功能水平、共患病、智力水平等。如推荐使用SNAP-IV（Swanson,No1an,andPe1ham,versionIVSca1e-ParentForm）量表评估患儿的ADHD

8、症状;推荐Conners父母症状问卷（parentsymptomquestionnaire,PSQAchenbach儿童行为量表（chi1dbehaviorcheck1istzCBC1长处和困难问卷（strengthanddifficu1tiesquestionnairezSDQ）评估ADHD共患病;推荐使用Weiss功能缺陷量表评定个体的社会功能水平，从而有助于全面诊断及鉴别诊断；推荐使用持续性操作测验（continuousperformancetaskzCPT划销测验、StrOoP测验、威斯康星卡片分类测验（WisconsincardsorttestzWCST）评估ADHD的注意力和执行功

9、能等40尽管这些量表在支持ADHD诊断和监测治疗进展方面很有用，但它们不是诊断性的，必须与临床评估一起使用。同时还要注意，这些量表有许多局限性，包括报告者偏见、症状和体征的量化较差等11对于学龄前儿童ADHD的辅助诊断评估也主要包括ADHD的症状评估、共患病情况等，这类评估工具通常以家长访谈为主，国内外常用的包括两种：（1）学前儿童SNAP评定量表中文版（ChineseversionoftheSwanson,No1an,andPe1hamratingsca1e):该量表以中文版学龄期SNAP-IV评定量表为基础进行修订，删改其中不适合学龄前ADHD患儿的描述，使得其评定内容更适用于学龄前ADH

10、D患儿,并应用于临床评估。张慧凤等11的研究发现，该量表在6岁以下ADHD患儿中的应用具有良好的信效度，可在临床中推广使用。潘景雪等12使用学前儿童SNAP评定量表的结果将患儿分为单纯ADHD和ADHD共患对立违抗患儿进行研究，并认为SNAP量表较其他量表能更好地区分亚型和共患对立违抗情况；(2)学前ADHD-RS-IV评定量表(ADHDRatingScaIe-IVPreschoo1VersionADHD-RS-IV)学前ADHDRS-IV量表是根据DSM-IV编制，症状的描述被修改为更适合学龄前儿童的发育水平131目前，该量表在国外应用较多，但国内未见其信效度研究。虚拟现实(virtua1r

11、ea1ity,VR)技术是近年来新兴的一种技术。2019年，张菁等14针对国外VR辅助评估儿童ADHD的应用综述表明VR对ADHD辅助评估有效，并且与经典的CPT相比，VR在辅助评估方面更加有效。2023年曹龙飞等15的研究结果亦表明了VR辅助评估ADHD的有效性，而且VR任务可以对ADHD儿童进行干预，是其优于传统CPT的原因之一。VR在辅助评估儿童ADHD的中的应用还需要进一步临床验证。1.4实验室和辅助检查在实验室和辅助检查方面，中国注意缺陷多动障碍防治指南(第二版)中要求进行常规的血尿常规、肝肾功能、心电图、脑电图检查和必要的计算机断层扫描（CT）或磁共振成像（MRI）等检查，以帮助鉴

12、别诊断、治疗药物的选择和不良反应的监测。目前国外的多数指南不建议在ADHD评估中常规包括客观测试程序（智力和神经心理学测试）、神经成像或神经生理学测量，但建议在必要时（如怀疑可能存在认知功能异常或神经系统疾病时）进行相应检查9,16o2儿童ADHD的诊断ADHD被定义为神经发育障碍。其诊断分类基于对行为症状的观察70ADHD是一种临床诊断，需要对当前或既往的症状和功能损害进行详细评估后才能做出17-180ADHD诊断既往普遍采用精神障碍诊断与统计手册第5版（DSM-5）诊断标准,国际疾病分类第11版（ICD-11）颁布后将作为我国官方诊断标准，两者内容基本一致。诊断要求注意障碍、多动和冲动两个

13、维度中至少1个维度满足6项以上的症状标准，持续6个月以上，并在12岁以前就已存在，症状要求出现在两个以上的场合，干扰了正常的学业、职业和社交功能，并不能用其他精神障碍来解释。中国注意缺陷多动障碍防治指南（第二版）中推荐DSM-5中关于ADHD的诊断标准。因该诊断标准反映了ADHD诊断领域的最新研究进展，同时，该诊断标准中列举了ADHD核心症状在儿童青少年和成人的具体表现，降低了成人诊断时所需要的症状条目数，将起病年龄修订为12岁之前，对部分缓解的概念予以定义，对不同严重程度进行了分级。因此，不仅更有利于症状条目的理解及诊断一致性的提高，同时也有利于成年患者、轻型患者的诊断及整体功能状态的评估，

14、从而促进ADHD在整体人群中的诊断。ADHD的诊断因受多种因素影响而变得复杂，患有ADHD的患者通常会到不同的医疗机构进行评估、诊断和治疗。不同诊断分类系统（如DSM-4-TR、DSM-5标准或ICD-IO的应用往往会给执业医师带来挑战。这些挑战还可能包括诊断不足、诊断过度、高水平共病、滥用药物治疗7,190由于ADHD的症状是非特异的，常见于其他多种情况,因此需要仔细鉴别。包括与正常活泼儿童的鉴别，以及除外各种躯体、神经系统及精神疾病所致的注意问题，包括：智力发育障碍、心境障碍、焦虑障碍、抽动障碍、发育性学习障碍、对立违抗障碍和品行障碍。3结语ADHD是儿童期最常见的神经发育障碍之一。然而，

15、其诊断程序仍然具有挑战性，因为它是非标准、多参数的，并且高度依赖于对感知行为的主观评价。ADHD和所有精神疾病一样，是基于一组常见的共同症状而不是任何固定的、特定的生物学异常来定义的；也就是说，没有诊断ADHD的客观的生物学指标体系。因此,ADHD只是作为一个临床概念或一组症状的描述，这些症状通常被报道为一起发生200不可否认的事实是，某些儿童和成人具有目前被称为ADHD的许多特征，但或许不符合ADHD的诊断标准，也可能是因为诊断前评估的质量不过硬或不全面。但他们的损伤和痛苦是非常真实的。诊断术语或许会随着时间再次改变。无论使用什么标签（目前是ADHD，但可能会改变）,任何帮助儿童或成人管理问题行为、减少痛苦并继续生活的治疗策略都值得深入探究7o参考文献（略）