2023个体化抗感染治疗策略与临床实践.docx
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1、2023个体化抗感染治疗策略与临床实践摘要:感染性疾病是全球性公共卫生问题,早发现、早诊断、个体化精准抗感染治疗是降低病死率的关键。随着病原体检测技术的迅猛发展、新型诊疗技术的问世、人口老龄化及疾病谱的变化,临床面临的感染问题更加复杂。文章将结合临床实践经验,从懂菌、懂病、懂药三个方面侧重对细菌感染的个体化治疗做一综述。关键词:感染性疾病;抗感染;个体化感染性疾病是全球性公共卫生问题,全球每年约有1500万人死于感染,占全球死亡总人数的25.5%o早发现、早诊断、个体化精准抗感染治疗是降低病死率的关键。建国以来,我国感染性疾病的防治重点包括:(1)经典传染病,如病毒性肝炎、结核病、艾滋病;(2
2、)新发传染病,如严重急性呼吸综合征、人感染H7N9禽流感、新型冠状病毒感染等;(3)非传染性感染性疾病:多重耐药病原体(mu1tidrugresistantorganisms,MDRO)感染、疑难少见菌感染、侵袭性真菌感染等类型。随着病原体检测技术的迅猛发展、新型诊疗技术的问世、人口老龄化及疾病谱的变化,临床面临的感染问题更加复杂。本文将结合临床实践经验,侧重对细菌感染的个体化治疗做一综述。1宿主免疫力决定感染的发生与转归感染的发生与转归受疾病严重程度、生活居住环境、当地病原体的流行现状与耐药性等因素影响,尤其宿主免疫状态很大程度决定了感染的风险与病原体种类。影响宿主免疫状态的因素主要包括:(
3、1)原发性免疫缺陷病:高IgE综合征、低丙种球蛋白血症等;(2)特殊药物:糖皮质激素、化疗药、免疫抑制剂、单克隆抗体等。例如:托法替布能阻断Janus激酶通路,在治疗类风湿性关节炎、银屑病、炎症性肠病中,引起潜伏性结核感染的再活动1;(3)特殊治疗:放疗、脾切除、实体器官移植、造血干细胞移植等。例如:脾切除患者因B细胞功能缺陷,易罹患肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟菌、流感嗜血杆菌等具有荚膜的病原体感染;(4)基础疾病:糖尿病、恶性肿瘤、终末期肝病或肾病等。例如:糖尿病患者易发生由高毒力肺炎克雷伯菌、甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌(methici11in-sensitivestaphy1ococcusaur
4、eus,MSSA)、毛霉菌等病原体引起的播散性感染。其次,免疫系统中不同种类的免疫细胞和免疫分子数量或功能缺陷亦对感染病原体的种类产生较大影响。除常见的细菌感染外,T细胞缺陷可引起全身性病毒、肺泡子菌、结核分枝杆菌等感染,而粒细胞缺乏时可导致曲霉菌、诺卡菌、毛霉菌等感染。2个体化抗感染治疗原则感染性疾病的治疗既需要多学科协作,更需临床医生同时考虑宿主、病原体、抗感染药物三方面因素,既要懂病、懂菌,还要懂药,方能实现个体化抗感染治疗。2.1 懂病2.1.1 感染与非感染性疾病的鉴别诊断感染的早期诊断至关重要,但常因临床表现具有非特异性,极易与许多非感染性疾病混淆。由于疾病的阶段性、复杂性、临床检
5、查手段的局限性,感染与非感染的鉴别诊断是临床实践中一个永恒的话题,需要临床医生有正确的临床思维。临床思维的训练需要扎实的基本理论、娴熟的基本技能、合理的实验室及辅助检查、注重疾病的动态演变,结合演绎推理、逻辑推理、归纳推理、类比推理等方法助力临床诊断。疗效是驱动与验证临床诊断的重要方法之一,故在诊治过程中还需定期复盘。在疑似感染性疾病的患者,早期正确送检合格的标本检测可能的病原体是临床基本诊治原则之一。例如:脓毒症病情凶险、病死率高,早期诊断困难,约1/3疑似脓毒症患者最终确诊为非感染性疾病,主要因为脓毒症患者通常表现为器官功能障碍,而感染相关症状体征并不明显2。因此,当患者出现不明原因器官功
6、能障碍时应积极寻找感染证据,个体化选择多种病原学检测方法以尽早明确感染病原体。在未明确诊断前,病情较重者可先给予经验性抗感染治疗,若为非感染性疾病则抗感染治疗无效,但感染性疾病按照非感染性疾病治疗,将会使感染加重甚至危及生命。因此经验性抗感染治疗疗效有助于感染与非感染性疾病的鉴别诊断。2.1.2 感染部位与严重程度的评估若考虑为感染性疾病,应评估疾病严重程度、积极寻找感染部位、判断可能的病原体、尽早开展经验性抗感染治疗。经验治疗并不是无目标地用药,不能等同于广覆盖、全覆盖或者使用广谱抗菌药,而是针对某部位感染的常见病原体进行抗菌治疗。就感染部位而言,由于解剖学的差异,不同感染部位常见病原体有所
7、不同,例如:泌尿系感染多考虑为革兰阴性杆菌,口腔感染多考虑为厌氧菌。即使感染部位相同,若感染途径不同,常见病原体也不同,例如:社区获得性肺炎主要由敏感菌引起,而医院获得性肺炎则多为耐药菌所致。止匕外,感染部位还与选择抗菌药物的种类与剂量有关,例如:MSSA所致感染性心内膜炎合并颅内栓塞时,达托霉素则不能有效透过血脑屏障。治疗下尿路感染时,多种抗菌药尿中浓度远高于血药浓度,小剂量应用即可;而治疗上尿路感染时,因常伴细菌入血,需大剂量应用抗菌药,才能达有效血药浓度3。就疾病严重程度而言,由于感染发生时,血液中微生物和(或)其毒素引发全身炎症反应,因此机体炎症反应的强度可反映感染的严重程度,体现在降
8、钙素原、白细胞、C反应蛋白、白介素-6、血乳酸等实验室指标,联合检测有助于感染严重程度的评估。需要注意,疾病严重程度还可能与感染部位有关,例如:呼吸道感染所致脓毒症的病死率最高,腹腔感染中缺血性肠病所致脓毒症患者病死率明显高于继发性胆管炎4。2.1.3 患者全身情况的评估抗感染治疗的个体化实施还需结合患者自身情况。首先,患者免疫状态直接关系到抗感染疗效,可通过检测淋巴细胞亚群、血清免疫球蛋白、补体等指标间接反映患者的免疫状态,必要时给予免疫调节治疗。其次,肝肾功能不全影响抗菌药物的代谢与清除,可通过转氨酶、胆红素、ChiId-PUgh分级评估患者肝功能,肾小球滤过率评估患者肾功能,依据肝肾功能
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