2023严重腹腔感染的外科救援策略与技术.docx

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1、2023严重腹腔感染的外科救援策略与技术摘要严重腹腔感染是指合并有脓毒症或脓毒性休克的腹腔感染，亦称腹腔脓毒症。手术后并发症、创伤和急腹症均可引起严重腹腔感染，外科救援是指腹腔感染发生后所采取的一系列急救措施。导致外科救援失败的机构因素包括医院规模、高新技术、外科医生和护理人员素质。导致外科救援失败的患者因素有高龄、糖尿病和急慢性脏器功能障碍。指导腹腔感染外科救援的策略包括损伤控制外科理论和损伤控制性复苏策略。应根据感染严重度，尽快采取由小到大逐渐升级的感染源控制措施。这些措施依次为去除血管内导管、更换腹腔引流管、腹腔穿刺器辅助的经皮脓肿穿刺引流、剖腹引流术和腹腔开放疗法。由于严重腹腔感染的致

2、病菌多为表达耐碳青霉烯酶的多重耐药菌，故可在细菌药敏结果出来前，通过快速鉴定碳青霉烯酶型，提前指导经验性抗生素的选择，即先酶后菌的抗生素选择策略。严重腹腔感染是指合并有脓毒症或脓毒性休克的腹腔感染，亦称为腹腔脓毒症。严重腹腔感染的常见病因包括手术后并发症、创伤和急腹症。严重腹腔感染造成的全身炎性反应，可导致多脏器功能的持续损害。如处理不及时，炎性反应持续，可引起多脏器功能障碍进行加重，并发症频发，使患者进入持续危重症状态(persistentcritica1i11ness,PCI)或慢性危重病状态(chroniccritica1i11ness,CCI)1病死率高达20%49%1o为了提高严重腹

3、腔感染的救治成功率，需要尽快采取一系列急救措施。因为这些急救措施的紧急程度和重要程度类似于将受害者从地震灾害或火灾中救出,故欧美专家称这一系列行动为外科救援(surgica1rescue)2o近十多年来，围绕着外科救援形成了成熟的概念和措施，有力地提高了以腹腔感染为主的术后并发症、创伤和急腹症等急重症患者的救治成功率。一、外科救援相关概念1 .外科救援：是现代急重症外科(acutecaresurgeryzACS)的一个崭新概念。它是指在患者发生外科手术并发症后，外科医生整合外科与重症医学技术，采取的一系列紧急救命处理措施，包括复苏、机械通气和血液滤过等器官功能支持手段再次外科介入措施2。现在，

4、外科救援已推广至急诊和创伤等危重患者，成为急重症外科的重要支柱之一。急重症外科是融合重症医学、创伤、急诊、普通外科和外科救援为一体的新兴学科。这一学科萌芽于30多年前，近年来在国际上已发展成为一个新的专科，拥有国家认证的专科培训、教程和教科书。外科医生经过系统的外科、重症医学和创伤的专科训练后，专门处理急腹症、创伤和外科手术并发症。这一专科的建立，显著了提高外科急重症患者的处置效率，提高了这类患者急诊手术的安全性，明显改善了此类患者的预后。早期的外科救援特指处理外科并发症；目前，外科救援是指通过科学的理论、策略和多种具体措施来处理各种外科紧急情况，包括手术后并发症、创伤和急腹症。外科救援概念逐

5、渐具体应用于一些时间敏感型疾病，如缺血性肠病、肠扭转、肠梗阻肠坏死刃。腹腔感染、特别是严重腹腔感染,是急重症外科最常见的疾病，是外科救援最主要的施治对象。受地震救援和火灾救援的理论和概念影响，外科救援也逐渐发展了类似的概念和理论。为了及时实施专业的外科救援，医院应建立快速反应小组（快反组），澳大利亚的医院称之为医学急救队4。其与内科的心肺复苏小组地位一样重要，主要承担医院外科急重症外科救援。2 .救援失败Siber等5于1992提出救援失败fai1uretorescue,FTR）及救援失败率（FTR率）的概念，自此引起急重症外科专家的持续关注和研究。针对发生外科并发症的患者进行施救后，会有部分

6、患者死亡，将被施救的患者作分母，死亡者作分子，即可得到FTR率6。FTR率区别于住院患者的自然病死率。同级医院的外科手术并发症发生率可能并无太大差异，但处理并发症的能力却不同。因此救援成功率可反映一个医院的综合救治水平4。FTR率与医院软硬件因素及患者因素相关,可以帮助医院找到FTR的原因，进而降低病死率。FTR的主要因素包括医院的规模、高新技术和设备以及高流量患者、护士与住院患者比例和外科医生数量；而高龄、糖尿病和慢性脏器功能障碍，是FTR患者方面的主要因素。还有一些微观因素也会影响FTR,包括地域文化、医护交流、护士是否熟悉术后患者常见并发症的表现和治疗。在快速反应小组中，有ICU或ICU

7、训练背景的医生和内科医生，是最重要的微观因素4。为了不断提高外科救援的水平，还可将被救援的患者（分母）进行限定，研究影响救援成功率的特定因素。如为了提高护理质量，专门将护理相关的6种外科并发症（肺炎、休克、胃肠道出血、心脏骤停、脓毒症和深静脉血栓形成）的患者数量作为分母，得出护理版FTR率（FTR-N）7据此进行研究，护理人员发现，对手术后患者在普通病房内持续心电监护，是降低FTR-N的重要措施8。也可就相应疾病的特定并发症来定义特定的FTR率。在急诊外科使用渐多的FTR率，是将8种疾病常见并发症（肺功能衰竭、肺炎、心肌梗死、深静脉血栓形成、急性肾功能衰竭、出血、手术部位感染、胃肠道出血X乍为

8、分母专门研究这类患者FTR的原因9。二、如何提高外科救援能力1 .普及提高患者术后监护水平：早期识别并发症，及时发现各种并发症的早期苗头，并及时、快速地与经治医生沟通。这些措施包括在普通外科病房配备心电监护设备、训练低年资医生和护士发现问题的临床能力。要反复强调，避免因工作繁忙而没有注意患者出现的各种预警症状和体征，即心理学中所谓的非注意视盲（inattentiona1b1indness）10和中国成语所说的视而不见二近来，已研制出具有人工智能的生命体征监控系统和检验指标预警系统，辅助临床医护人员及时发现危机迹象，及时采取外科救援11。但也要注意对警报信息的不敏感，即报警信息疲劳12。2 .快

9、速响应与处理升级：要建立术后并发症快速处理的临床路径。一旦发现病情恶化，就应将患者转入ICU,尽快启动复苏和脏器功能支持措施,及时采取手术干预。为了强化外科救援措施的及时执行，专门提出了外科救援响应时间这一指标，来评价外科救援实施的效率。外科救援依据的主要理论是损伤控制外科理论。外科救援的策略依不同情况，则有不同策略，如控制大出血时的允许性低血压、损伤控制性复苏、液体复苏后的降阶梯策略。针对不同的外科情况，也会有多种处理思路和方法。三、严重腹腔感染的外科救援策略严重腹腔感染的外科救援要贯彻快速二精准和微创的策略。1 .快速：快速是处理严重腹腔感染的第一要求，这也是外科救援的真正意义所在。严重腹

10、腔感染患者的复苏要快、抗生素的使用要快、实施感染源控制措施也要快。针对严重腹腔感染实施外科救援，首先要改变态度。传统的腹腔感染治疗指南和腹腔感染评分系统,均将外科手术处理时间限定在24h内，超过24h即为风险因素13。但动物实验和临床研究均表明，感染源持续存在，机体的炎性反应就会不断加重，各脏器功能障碍也会进行性加重14。因此，在明确感染源后，必须尽快实施感染源控制措施，即外科处理，以阻断毒素入血引起的持续炎性风暴。对待腹腔感染如对待腹腔实质性脏器破裂出血，必须尽快处理。英国皇家外科医师学会提出，感染源控制措施的实施期限，因腹腔感染的严重程度不同而有所不同：轻症的腹腔感染，一般应在18h内实施

11、感染源控制措施；合并脓毒症的腹腔感染，则应在6h内完成；合并脓毒性休克的腹腔感染，则应立即实施感染源控制措施15。纠正休克的液体复苏和血管活性药物的使用也要快。纠正低氧血症的呼吸支持要快，纠正电解质紊乱与肾功能障碍的持续肾脏替代疗法(continuousrena1rep1acementtherapy,CRRT)也要快。必要时，还需及时使用体外膜氧合(extracorporea1membraneoxygenation,ECMO)系统。2 .精准：精准是实施感染源控制措施、选用抗生素等一系列外科救援措施的基本要求。可通过及时的影像学检查、特别是CT检查来判断感染源的部位。虽然B超技术已经有了长足的

12、进步，但是在排除气体的干扰方面仍不如CTo可据影像资料分析腹腔感染的原因、感染的部位及其范围，从而决定是采取经皮脓肿穿刺引流、还是剖腹冲洗引流。腹腔感染是精准医学应用较为薄弱的领域。精准医学是指通过基因和分子生物学检测手段来指导患者的个体化治疗16o通过分析已发表的文献发现，与肿瘤学和急诊医学相比，整个急重症外科均缺乏精准医学应用的研究和转化成果。为进一步提高外科救援的成功率，急需要将精准医学理论与技术应用于急重症外科。选择合理有效的抗生素是严重腹腔感染的重要治疗措施之一。即使是各医院已经拥有快速细菌培养和鉴定系统，但细菌培养和药敏检测仍需要3d左右的时间。因此，早期经验性选择准确有效的抗生素

13、极为重要。严重腹腔感染的致病菌多为耐药菌或泛耐药菌。早年，腹腔感染致病菌多为表达超广谱-内酰胺酶的大肠杆菌和铜绿假单胞菌，针对这类细菌多采用碳青霉烯类抗生素。近年，随着碳青霉烯类抗生素的广泛使用，我国各大医院耐碳青霉烯类抗生素的肺炎克雷伯菌逐渐增多，甚至出现高耐药、高毒力的细菌株。这类细菌毒素可引起更为强烈的炎性因子风暴，在机体内诱导广泛的微血栓形成，消耗大量血小板和凝血因子，损害多脏器功能,出现脓毒症诱导的凝血机制障碍。好在已有针对此类细菌的新型抗生素，但并不能对每例严重腹腔感染患者优先使用新型抗生素。只有针对性地使用抗生素，才能延缓细菌耐药的发生。我们发现，泛耐药菌的关键是其表达抗生素水解

14、酶，不同的酶型，水解抗生素的能力不同，其耐药性也有所不同口刀。只要能了解其酶型，即可选择不能被其水解的抗生素。为此，我们研发了泛耐药细菌酶型快速鉴定板。在培养出阳性菌，还没有通过传统办法鉴定细菌种类和耐药类型的时候，通过快速细菌耐药酶型鉴定板，就可知道他们的防护系统，从而选择有效的抗生素。如致病菌表达KPC酶,可选用针对KPC酶有效的抗生素。这一先判断出致病菌的耐药机制，并依此来指导选择抗生素的方法,我们称之这先酶后菌的抗生素选择方法。临床研究表明，这是一个精准医学应用于严重腹腔感染治疗的成功案例18o3彳散创：择时微创是针对腹腔感染实施外科救援的第3个要求。腹腔感染患者本身处在严重的全身炎性

15、反应状态，持续的炎性反应可导致多脏器功能障碍。此时手术，多可进一步加重全身应激和炎性反应，加重多脏器功能障碍，甚至可能成为压倒患者的最后一根稻草。但如能安全地实施外科介入措施，将可有效控制感染源，有效减轻炎性反应和多脏器功能障碍。四、控制感染源的具体措施腹腔感染合并脓毒症或脓毒性休克时，复苏一般需要经过抢救、优化、稳定和去复苏4个阶段。在复苏的同时，即应考虑采取感染源控制措施。但在患者呼吸循环不稳定的时候，实施常规的开腹手术，麻醉医生和外科医生均有顾虑。因此，感染源不能及时祛除，患者将持续处在抢救阶段，进入恶性循环。但要想达到复苏的稳定和去复苏阶段，又需要实施有效的感染源控制措施。因此，时机的

16、选择以及选择何种感染源控制措施，需要反复斟酌。为减轻创伤应激，可在患者复苏的不同阶段，在由急救渐趋稳定的同时,依据其对机体创伤应激影响的不同，依次选择影响由小到大的感染源控制措施，即换二穿、开三类措施。我们称之为感染源控制的三字经。1 .导管的更换：感染源控制三字经中的换即指导管的更换，特别是无明确的腹腔感染源时，包括腹腔引流管、血管内导管、导尿管以及气管插管在内的这些导管可能就是感染源。导管在体内长期留存，会在导管内外形成生物膜，细菌会生长其中并不断增大。含有细菌的生物膜增大后脱落即可引起菌血症。换的前提是拔，拔除导管后，如不是非常需要，也可不再更换，或等上两三天后再换新管。腹腔引流管内的腔内生物膜增大后，与坏死组织一起会堵塞引流管,导致引流不畅。这时,腹腔积液或脓液甚至会从