2023《盐敏感性高血压管理的中国专家共识》解读.docx

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1、2023盐敏感性高血压管理的中国专家共识解读一共识制定的背景原发性高血压是一种遗传与环境因素相互作用所致的疾患，盐是重要的环境因素之一。盐敏感性是关联盐与高血压的遗传基础，也是原发性高血压的一种中间表型。血压的盐敏感性是指相对高盐摄入所呈现的一种血压升高反应，与之相关联的高血压称为盐敏感性高血压。盐负荷后，盐敏感者血压升高明显，盐不敏感者/盐抵抗者血压升高不明显甚至下降。我国有高盐饮食传统，在世界范围内，我国居民盐摄入量相对较高，见图1。图1全球氯化钠平均摄入量在血压正常人群中，盐敏感者的检出率为15%42%不等，在高血压人群中为28%74%.在我国北方，血压正常人群、高血压人群中盐敏感者的检

2、出率分别为28.57%和58%根据GenSaIt.INTERSA1T和INTERMAP研究数据综合评估推算，我国居民每日盐的平均摄入量为男性14.3g、女性12.3g,平均为13.3go血压的盐敏感性随年龄增长而增加，尤其在高血压患者中。二、盐与高血压及心血管病风险近百年来，流行病学、动物实验及临床研究均证明了钠盐是原发性高血压重要的环境因素。1 .观察性研究intersa1t多中心研究共纳入10000多例来自32个国家和地区的2059岁受试者证实钠摄入量每增加0.23g收缩压增加0.9mmHg(1mmHg=0.133kPa),舒张压增加0.45mmHgo陕西儿童高血压队列中盐敏感儿童的18年

3、随访结果显示,盐敏感组18年后收缩压、舒张压水平及高血压患病率均显著大于盐不敏感组，提示盐敏感性是我国人群高血压发病的重要环境因素之一。日本一项随访时间长达18年的观察性研究发现，盐敏感组高血压患者的心血管事件发生率显著高于盐不敏感组患者。而美国一项长达27年的随访观察性研究(涉及非洲裔)表明，盐敏感组受试者的病死率显著高于盐不敏感组受试者。2 .荟萃研究一项意大利学者开展的荟萃分析经严格筛选后最终纳入13项研究，共计177025例受试者(随访3.5年19年)，旨在评估食盐摄入量与脑卒中和心血管事件发生风险之间的关系。研究发现，高盐组受试者比低盐组受试者的卒中风险高23%(/?/?=1.23,

4、P=0.007)。在盐摄入与心血管疾病关系的荟萃分析中发现，高盐组比低盐组心血管事件风险增加17%;24h尿钠排泄量每增加1g心血管事件风险升高18%;钾排泄量每增加1g,心血管事件风险降低18%o该研究提示补钾对降低血压、减少心血管事件风险可能有益。3 .干预性研究在一项美国的限盐干预试验（TOHP工、）中，3054岁高血压前期受试者被随机分为限盐组与对照组，采用尿钠排泄量反映盐摄入量，观察心血管事件（心肌梗死、脑卒中、心源性死亡或冠状动脉血运重建）风险的差别，研究计划分别随访15年、10年。将两组数据合并并经种族、年龄、性别校正后，限盐组心血管事件发生风险比对照组低25%,进一步校正基线尿

5、钠及体重后,风险降低可达30%o2014年发布的TOHPI、H5年回顾性纵向分析证实，将盐摄入量降低到1.5-2g仍能降低心血管事件风险，提示限盐与心血管事件风险降低存在连续的线性关系。三、病因和病理生理机制1 .盐敏感性高血压的病因（1）遗传因素遗传性盐敏感者有确定的遗传缺陷和基因型。盐敏感性候选基因的筛选多集中在与钠离子的膜转运、钠代谢异常以及肾排钠障碍等有关的基因上，如肾脏上皮钠通道、氯离子通道、钠/钙交换体、WNK缺乏赖氨酸蛋白激酶1、血清和糖皮质激素诱导蛋白激酶1、瞬时受体电位香草酸亚型1以及肾素-血管紧张素-醛固酮系统、内皮型一氧化氮合酶（NoS）/一氧化氮系统、交感神经系统组分、

6、ApeIin-APJ系统、激肽释放酶-激肽系统、多巴胺能系统等。迄今在啮齿动物模型中已发现有近百个基因与盐敏感有关。目前尚缺乏公认的与人类盐敏感性高血压直接相关的致病基因证据。（2）获得性因素获得性盐敏感性或盐敏感性高血压是血压调节机制在外部因素影响下发生紊乱，不能有效排出钠离子时的一种病理生理现象，可在诱发因素去除或病理生理机制被纠正后消失或减弱。肾脏结构和功能的损害可能是盐敏感性高血压发病的基础。早产儿及低出生体重儿、后天肾脏微损伤、年龄增长、胰岛素抵抗、糖皮质激素过量、高血压肾损伤、肥胖、高龄、糖尿病、嗜铝细胞瘤及妊娠高血压患者多为获得性盐敏感者。杨宁教授强调，应更多关注获得性盐敏感性的

7、因素，因为很多获得性因素是可以纠正的。2 .病理生理机制盐敏感性高血压由多因素（肾脏机制、血管机制、中枢机制、胃肠道机制及胰岛素抵抗等）共同造成，是一种通过升高血压来降低盐负荷的病理生理状态。(1)肾性机制盐敏感个体对盐摄入表现出异常的肾脏反应，由于交感神经系统的异常过度反应和肾素-血管紧张素轴的抑制减弱，肾脏通过重吸收保留了大部分盐。钝化的肾素-血管紧张素系统是盐敏感性高血压的表型特征之一。(2)血管机制盐敏感者存在血管内皮功能失调，主要表现在盐负荷后内源性NOS未能上调，导致一氧化氮适应性代偿生成不足和内皮NOS抑制剂非对称性二甲基精氨酸合成过量，造成一氧化氮合成受抑制。(3)中枢机制中枢

8、神经系统在盐敏感性高血压发生、发展中也发挥重要作用。(4)胰岛素抵抗盐敏感性高血压患者存在不同程度的胰岛素抵抗，胰岛素对肾小管钠重吸收、交感神经活动或血管重构的刺激作用可能促进盐敏感性高血压的发展。(5)胃肠道机制摄盐的喜好性与外周和中枢盐味觉变化有关。在正常状态下，盐负荷后，机体会通过激活尿钠排泄系统和抑制抗尿钠排泄系统来达到钠平衡，而不引起系统血压的变化。而在盐敏感个体中，盐负荷后心血管系统进行适应性调节的一个或多个机制出现了异常，这使得机体需要升高系统血压来促进压力性尿钠排泄，从而维持体内的钠平衡。换言之，盐敏感的个体在盐负荷之后钠平衡的维持，是以高血压作为代价的。3 .病理生理特点(1

9、)钠代谢异常与盐不敏感者相比，盐敏感者肾脏的压力-利尿钠曲线斜率呈下降趋势，近曲小管重吸收钠增加，肾脏排钠延迟。(2)细胞膜钠离子转运异常细胞膜钠离子转运异常导致细胞内钠和钙离子浓度增加，这在盐敏感性高血压患者盐负荷后尤为明显。(3)胰岛素抵抗盐敏感者存在不同程度的胰岛素抵抗现象，这将会引起交感神经系统过度激活以及肾脏钠重吸收增加。(4)交感神经系统活性增强盐敏感者交感神经系统活性增强，血压的应激反应性增强。(5)体内氧化应激水平增强盐敏感者体内氧化应激水平增强，炎症激活。(6)内皮功能受损盐敏感者的肱动脉扩张性和血流变化率均显著低于盐不敏感者，存在血管内皮功能障碍；盐敏感者脉搏波传导速度增快

10、，血管舒张反应及血压依赖性血管舒张反应减低，内源性NOS抑制剂合成增加。4 .盐敏感性高血压的临床特点(1)盐负荷后血压明显升高，限盐和利钠缩容后血压可显著降低。(2)血压的昼夜差值缩小、夜间谷变浅。(3)血压的应激反应增强。(4)血压控制难度大。(5)靶器官损害出现早，程度更为严重。(6)血管内皮功能受损及胰岛素抵抗表现等。四.盐敏感性的判断标准对盐敏感性的判断是复杂的。经典的盐敏感性的判断方法包括急性盐负荷试验和慢性盐负荷试验。推荐应用基于我国人群的盐敏感性试验方法用于临床研究诊断。1 .急性盐负荷试验急性盐负荷试验Weinberger法见表1o表1Weinberger法第1天盐水负荷期第

11、2天消减钠量期随意饮食下，8:0Oan1测吊:血压3次，取平均值，计算平均动脉压（MAP）：排空膀胱尿液,随后开始静脉滴注生理盐水2000m1（滴速500m1/h）；12:00am盐水滴完时，再测鼠血压3次，取平均值，计算MAP；收集8:0Oan1至12:0Oam之间全部尿液，作为盐水负荷期排钠量及尿量计算之用全天低钠饮食（含钠量10mmo1）,分别于10:00am、2:00pm、6:00Pn1口服映塞米40mg。收集10:00am至6:00pm间尿液作尿测定及计算尿量之用,于10:0Oan1和6:00Pm各测量血压3次，取平均值，计算MAP2 .基于我国人群的改良急性盐负荷试验方法陕西刘治全

12、团队采用快速静脉输注生理盐水与速尿排钠缩容相结合的方法，建立了基于我国人群的改良急性盐负荷试验方法，见图2o8:OOam9:OOam10:00am11:00am12:00pm&00am-12:00pm力脉滴注09%林水2OOOm112:00pm愉注盐水结束测限后.口服帙富米片剂*mg急性盐负荷试验Weir1berger法判断标准,见表2o表2判定标准盐敏感性分型盐水负荷期末MAP升高(mmHg)消减钠量期末MAP下降(mmHg)盐敏感者2510盐不敏感者55不确定型盐敏感者55-10注：MAP为平均动脉压；1mmHg=0.133kPa目前尚无统一、规范的盐敏感性评估方法和判断标准。在我国的临床

13、研究和临床诊断中，本共识推荐应用基于我国人群的盐敏感性试验方法。通过生化检测、基因检测等手段寻找更简便易行的盐敏感性检测方法，是这一领域研究的热点和方向。五.盐敏感性高血压预防治疗建议1 .限盐补钾(1)盐摄入量目标值限盐是盐敏感性高血压防治的关键，补充钾离子、钙离子以及应用低钠替代盐也是行之有效的措施。不同指南关于盐摄入量的建议见表3。表3不同指南有关盐摄入量的建议指南(年)目标人群推荐目标(盐摄入量)(gd)中国心血管病一级预防指南(2023)成人5WII02012成人5JHC8(2014)高血压患者6ESH-ESC(2018)高血压患者5AIIA/ACC/CDC(2014)高血压患者6J

14、SH(2019)高血压患者6注：WHO为世界卫生组织；JNC为美国预防、检验、评估和治疗高血压委员会；ESH-ESC为欧洲高血压学会及欧洲心脏学会;AHA/ACC/CDC为美国心脏协会/美国心脏病学会/美国疾病控制与预防中心；JSH为日本高血压学会国内外研究显示，食盐摄入量很难达标，尤其对于基础摄盐量在Iog以下的人群。英国全民减盐项目经过20年努力，全民食物中盐含量减少21%,但人均摄盐量仅从9g/d减至8gdo我国山东部分人群的减盐试验5年随访观察表明人均摄盐量从最初13g/d减至10gdo建议在遵循指南的前提下，减盐应重点聚焦于摄盐量12g/d的人群,通过不断实践以建立符合国人的盐摄入量

15、达标值。杨宁教授指出，临床上，纠正患者的饮食习惯通常比较困难，但在充分告知的情况下，仍取得了良好的效果。(2)限盐管理措施中国居民盐摄入来源分析，见图2图2中国居民盐摄入来源分析常用高盐食物含钠量及相当的食盐量见表4o表4常用高盐食物含钠量及相当的食盐量（每IOOg食物含量）食物(100g)钠(mg)相当于食盐（g）酱油575714.6豆瓣酱601215.3黄酱36069.2甜面酱20975.3八宝菜28437.2方便面11442.9豆腐乳30917.9大头菜462311.8酱黄瓜776919.8酱萝卜688017.5水芥487612.4酱芥763619.4榨菜425310.8川冬菜36409.3干鱼片23205.9虾皮505712.8限盐生活方式干预的主要内容见表5o表5限盐生活方式干预主要内容项目主要内容提高全民1款意识,加