2023ESC糖尿病患者心血管疾病管理指南---糖尿病诊断和分类概述部分.docx

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1、2023ESC糖尿病患者心血管疾病管理指南糖尿病诊断和分类概述部分糖尿病是一种常见的代谢疾病2023年全球有5.37亿人罹患该病（患病率为10.5%）z预计到2045年将增至7.83亿例（患病率为12.2%）当存在特定症状应怀疑糖尿病，包括多尿、烦渴、疲劳、视力模糊、体重减轻、伤口愈合不良和反复感染。然而，这种疾病可能是无症状的，因此全球超过40%的成人未被诊断出（各地区的比例在24%-75%之间）。糖代谢异常已被分为两个临床类别:糖尿病和糖尿病前期，这是生化定义（如下所述）。1 .诊断糖尿病和糖尿病前期的实验室标准有几种生化检测可用于诊断糖尿病，包括空腹血糖、2h血糖（在葡萄糖耐量试验期间）

2、、随机血糖和糖化血红蛋白（HbA1c）。1.1 空腹血糖空腹血糖水平7.0mmo1/1（126mgd1）可诊断为糖尿病，但在无高血糖症状的情况下，通常建议进行两次检查进行诊断。对于有典型症状的患者，单次检测就足够了，应当注意，空腹的定义是至少8小时没有摄入热量。虽然国际指南对诊断糖尿病的切点达成一致，但在诊断糖尿病前期的标准上存在分歧。世界卫生组织(世卫组织)将糖尿病前期定义为空腹血糖水平为6.1-6.9mmo11(110-125mgd1),且水平6.1mmo1/1(110mgd1)视为正常。然而,ADA有更严格的标准，葡萄糖水平5.6-6.9mmo11(100-125mgd1)属于糖尿病前期

3、范围，只有葡萄糖5.6mmo1/1(100mg/d1)的患者归类为葡萄糖代谢正常。1.2 2h口服葡萄糖耐量试验及随机血糖口服相当于75g葡萄糖的葡萄糖负荷后，2h葡萄糖11.1mmo1/1(200mgd1)可诊断为糖尿病。2小时血糖7.8-11.0mmo11(140-199mgd1)表明葡萄糖耐量异常,该患者被诊断为糖尿病前期。然而，由于口服葡萄糖耐量试验(OGTT)耗时且不方便，因此未常规进行，因此通常只用于不明确的病例。值得注意的是，OGTT应在休息条件下进行，因为测试期间的运动可能会使结果无效。随后，随机血糖111mmo1/1(200mg/d1)也可诊断为存在症状的糖尿病。在无症状的情

4、况下，诊断糖尿病需要两个随机的葡萄糖水平11.1mmo1/1(200mgd1)01hOGTT8.6mmO1(155mgd1)被认为是比2hOGTT11.1mmo1/1(200mgd1)更好的糖尿病预测指标，并且与血管并发症和死亡率相关。然而，在这项新措施被广泛采用之前，还需要进一步验证。13糖化血红蛋白在高质量的流行病学研究之后，有人提出HbAIc可用于诊断糖尿病，这随后得到了国际指南的认可。值得注意的是，流行病学研究依赖于成年人群，但HbA1c也用于较年轻人群作为诊断测试。HbA1c的优势包括易于检测、个体内可变性有限以及无需空腹或繁琐的OGTT即可随时进行检测。但是，对于因任何原因改变Hb

5、AIc与葡萄糖水平之间关系的特定组，HbAIc不准确。此外，在糖尿病病程较短的情况下，如早期1型糖尿病(T1DM)或急性胰腺损伤,HbA1c可导致假阴性结果。另一个实际限制是，由于资金限制，世界上一些地方缺乏测试可用性。指南一致认为HbA1c48mmo1/mo1(6.5%)可用于诊断糖尿病。糖尿病前期的诊断使用两种不同的切点。世卫组织标准将糖尿病前期定义为HbA1c42-47mmo1mo1(6.0-6.4%)zADA建议的范围更广，为39-47mmo1mo1(5.7-6.4%)o值得注意的是，HbA1C和空腹血糖在糖尿病范围内的组合可诊断为糖尿病，无需进行第二次检测，即使该个体无症状。然而，如

6、果两者不一致，则应重复糖尿病范围内的数字,或最好进行OGTT检查，OGTT仍是诊断不明确病例中糖尿病的金标准。表1中总结了用于诊断糖尿病和糖尿病前期的标准。值得注意的是，对294z998名无已知糖尿病的个体进行的73项研究的数据表明，在预测CV风险方面，HbA1c与空腹、随机或负荷后葡萄糖水平相当或更好。ADA,美国糖尿病协会；2hPG,2h血糖；FPG,空腹血糖;HbAIcz糖化血红蛋白；RPG,随机血糖；OGTT,口服葡萄糖耐量试验；WHOz世界卫生组织。HbAIc,糖化血红蛋白；IGT,葡萄糖耐量异常；OGTT7口服葡萄糖耐量试验。a.排除应激性高血糖（通常表现为血糖升高和HbA1c正常

7、）。b.症状的存在，单次检测就足够了；在没有症状的情况下，需要进行两次异常检查才能做出诊断。c.本方案采用ADA标准诊断糖尿病前期。2糖尿病分类在诊断出葡萄糖代谢异常之后，下一步是确定糖尿病的类型以便开始适当的治疗。2.1 1型糖尿病1型糖尿病占糖尿病患者的5-10%,继发于自身免疫过程对胰腺细胞的破坏，随后出现胰岛素缺乏。最近发布了关于诊断T1DM的指南。简而言之，年龄35岁的糖尿病患者应怀疑患有T1DM,但这种情况可发生于任何年龄。年轻个体伴有体重减轻和葡萄糖水平升高的短暂渗透症状史高度提示T1DMo抗体检测有助于确认诊断,尽管在5-10%的T1DM患者中可能为阴性，而C肽有助于在不明确的

8、情况下评估内源性胰岛素的产生。T1DM确诊后，胰腺B细胞功能可部分恢复，且持续数年，常被称为蜜月期。然而，如果这种情况持续5年以上，则需要考虑其他类型的糖尿病。重要的是，T1DM合并胰岛素抵抗（可称为双重糖尿病/doub1ediabetesDD）,会增加血管并发症的风险，但DD的确切定义仍有待确定。2.2 2型糖尿病2型糖尿病是糖尿病最常见的病因（占糖尿病人口的90%）,通常由胰岛素抵抗加上相对胰岛素缺乏引起，从而导致葡萄糖水平升高。T2DM患者可能无症状，并可在出现CV并发症后诊断。因此，必须对所有CVD患者进行糖尿病筛查。2.3 单基因糖尿病这包括许多导致葡萄糖代谢/处理不当的突变。完整的

9、描述可以在其他文献中找到。简而言之，如果存在以常染色体显性方式出现的异常葡萄糖代谢的强家族史(即年轻时患有糖尿病的连续几代人)，则应怀疑为单基因糖尿病。出生6个月前诊断为糖尿病的患者以及不符合T1DM或T2DM特征的患者应怀疑为单基因糖尿病。2.4 继发性糖尿病与应激性高血糖糖尿病可继发于各种病症和疗法。应激性高血糖在住院患者中并不少见,急性冠状动脉综合征(ACS)或HF患者中也可能发生。无糖尿病的应激性高血糖与不良住院结局相关,在入院时血糖水平升高且HbAIc正常的患者中应予以怀疑。最好在出院后几周使用OGTT对这些患者进行调查，以排除糖尿病或葡萄糖耐量异常。一些研究建议在出院前进行OGTT

10、手术，但缺乏支持这一方法的可靠数据。2.5 妊娠期糖尿病妊娠糖尿病(GDM)的定义是在妊娠中期或晚期诊断出的糖尿病，而在妊娠前不是明显的糖尿病。虽然关于最佳试验策略仍没有全球共识，但世卫组织也推荐的一步75gOGTT是许多国家首选的试验。在患有GDM病的妇女中，需要在产后期间进行重复检测，以排除持续性葡萄糖代谢异常。考虑到患糖尿病的高风险，患有GDM病的妇女将需要终生每年进行糖尿病筛查。此外，有证据表明，有GDM病史的女性CV风险增加，即使产后血糖水平正常。鉴于GDM是未来心脏代谢并发症的重要先兆,有GDM病史的妇女应定期接受筛查，不仅要检查糖尿病，还要检查心血管健康状况。2.6 2型糖尿病的

11、进一步分组分类关于T2DM进一步分组分类的信息，此处不作详述。3糖尿病筛查各地区的糖尿病检测标准差异很大，尚未制定全面的全球筛查计划。但是,普遍认为应定期对高危人群(超重或肥胖，或有胰岛素抵抗标志物，如黑棘皮病或脂肪肝)进行筛查，尤其是在45岁以后。ADA制定了一个相对简单的7分评分系统,根据：年龄性别体重体力活动(PA)GDM病史是否存在高血压糖尿病家族史；建议对评分5分者进行糖尿病筛查。CVD患者的糖尿病患病率增加，23-37%的ACS患者和10-47%的HF患者被诊断为糖尿病。与糖代谢正常的个体相比，这会导致更差的临床结局。因此，患有ASCVD和/或HF和/或AF的患者，尤其是因急性事件住院的患者，应进行糖尿病检测；对于疑似应激性高血糖(入院时血糖水平升高,HbAIC正常)的患者，应进行出院后葡萄糖检测,最好是OGTT检测，以排除持续的异常葡萄糖代谢。尽管OGTT以前曾提倡在CVD患者中进行糖尿病筛查，但该检测的实用性和低再现性限制了其广泛应用。重要的是，有证据表明HbAIc或空腹血糖比2hOGTT更能预测血管并发症，因此最好采用这些简单的措施进行一般筛查，特别是考虑到它们的高再现性。