2023EAU指南 膀胱结石.docx

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1、2023EAU指南I膀胱结石6.1 膀胱结石的发病率、病因及危险因素膀胱结石仅占所有泌尿系结石的大约5%,但与8%的发达国家泌尿系结石所致死亡有关，这个比例在发展中国家则更高。膀胱结石中男性的发病率更高，据报道男女患者比例在10:1至4:1之间。年龄分布呈双峰型：发展中国家儿童的发病率高峰在3岁，成年后发病率高峰在60岁。膀胱结石的病因通常是多因导致。膀胱结石可分为原发性、继发性。在没有其他泌尿系疾病的情况下，原发性膀胱结石通常见于因缺水、反复腹泻和缺乏动物蛋白饮食的儿童。继发性膀胱结石发生在合并其他泌尿系疾病的情况下，这些疾病包括膀胱出口梗阻（BOO）、神经源性膀胱功能障碍、无症状菌尿、膀胱

2、异物（包括导尿管）、膀胱憩室、膀胱容量增加或尿流改道。在成人中，BOO是膀胱结石形成的最常见诱发因素，占膀胱结石的45-79%o迁徙性膀胱结石是指原发于上尿路的结石并被排出至膀胱后所形成的，并可能作为膀胱结石进一步生长核心的情况。膀胱结石患者可能合并上尿路结石病史及其形成的危险因素。代谢异常可以令泌尿系统任何部位形成结石，这在第4节代谢评估和复发预防中进行了更详细的介绍。有关代谢异常导致膀胱结石的高危因素研究很少。在接受良性前列腺增生手术的男性中约3-4.7%有膀胱结石；不完全脊髓损伤和完全脊髓损伤患者中膀胱结石的比例分别为19-39%和36-67%;长期留置导尿管患者中比例为2.2%0在BP

3、O继发慢性尿潴留的男性中，27名膀胱结石患者的24小时尿液样本与21名无膀胱结石男性的样本相比,尿酸过饱和度更高(2.2比0.6mmo1/1,p0.01),尿镁更低(106比167mmo1/1,p=0.01),pH更低(5.9比6.4,p=0.02)。因此，形成膀胱结石的患者也可能同时患有可导致尿液成分异常的疾病，这些都是膀胱结石形成的前驱因素。因代谢异常造成继发性膀胱结石的高危因素我们知之甚少。对86名BPO相关膀胱结石患者的结石成分分析显示，42%为草酸钙、磷酸钙结石，33%为磷酸镇镁结石，10%为混合成分结石，14%为尿酸结石。最新研究结果与之类似，因此得出结论，多种代谢因素可能会导致继

4、发性膀胱结石的形成。关于原发性膀胱结石的确切代谢原因我们同样了解不多，目前猜测可能是多因素所致。尿量偏少是普遍认可的高危因素。两项有关膀胱结石患儿24小时尿液分析研究中：在巴基斯坦的一项研究中纳入57名儿童对象,89.5%病例合并低枸椽酸尿，49%病例合并尿量偏少，44%病例合并高草酸尿，42%病例合并低钙尿。在印度的一项纳入61名儿童对象研究中，膀胱结石患儿的尿钙和尿黏蛋白浓度高于对照组。泰国的一项研究比较了膀胱结石高发的农村地区儿童和城市地区儿童的24小时尿液分析结果：农村儿童尿量较少，尽管两组间尿钙、草酸盐和尿酸浓度大致相同，但含有尿酸和草酸钙晶体的结晶尿在农村儿童中更常出现。表格6.1

5、膀胱结石的病因分类膀胱继发性膀迁移性膀胱结石胱结石结石原发性膀胱结石的种类病在没有其他泌尿系疾病的情况下，通常发生在饮BOO（例如BP0,尿道狭窄）原发于上尿路的结石并被排出至膀胱后所形成因水量少、反复腹泻和缺乏神经源性膀胱功能的，并可能作为膀胱结石动物蛋白饮食的儿童进一步生长核心的情况障碍慢性菌尿膀胱异物（包括导尿管）膀胱憩室膀胱扩大术尿流改道BOO=膀胱出口梗阻；BPO=前列腺增生梗阻6.2 临床表现膀胱结石最常见的临床表现是尿频、血尿（通常在后期）、排尿困难或耻骨上疼痛，这些症状在排尿临近结束时最严重。突然运动或锻炼可能会加剧这些症状。在超过三分之二的成年男性膀胱结石患者中发现存在逼尿肌

6、过度活动，并且在结石较大（4cm）患者中更常见。然而对于更多患者来讲，反复发作的尿路感染（UTIs）可能是唯一的症状。在儿童中，症状还可能包括用手搓拉阴茎、排尿困难、尿潴留、遗尿和直肠脱垂（由于膀胱痉挛所引起）。在10%的病例中，膀胱结石也可能为偶然检查发现。63诊断评估6.3.1 膀胱结石的诊断据报道，KUB对经成人膀胱镜所证实的膀胱结石敏感性为21%-78%o较大（2.0Cm）的结石更可能为不透射线的。KUB上的透线与否可以指导治疗和随访（有关更多信息，请参阅第3.2.3节X线特征）。据报道，超声（US）检查成人膀胱结石的敏感性和特异性分别为20-83%和98-100%在成人中，计算机断层

7、扫描（CT）和膀胱镜检查发现膀胱结石的灵敏度高于US或X线。没有研究对比膀胱镜检查和CT诊断膀胱结石的效能。膀胱镜检查的优势在于可发现患者症状的其他潜在原因（例如膀胱癌），CT则同时也可评估有无上尿路结石。目前缺乏证据推荐膀胱结石的检查选择，尤其是儿童。在儿童人群应采用A1ARA原则（最优化选择）。6.3.2 膀胱结石病因诊断在治疗前应考虑膀胱结石形成的原因，因消除病因可降低复发率。在膀胱结石治疗前（或治疗时）应尽可能进行以下操作：外生殖器、周围神经系统体格检查（包括直肠指检、肛门松弛度和感觉）；尿流率和排尿后残余尿测定；尿液试纸检测（包括PH值士培养）；代谢评估（另见EAU尿石症指南，3.3

8、23节）包括：血清肌既钙、尿酸、钠、钾、血细胞计数）；尿PH值；结石成分分析：首次诊疗时通过适当方式进行（X射线衍射或红外光谱）。确诊膀胱结石的患者还应考虑以下检查：上尿路影像学检查（有尿石症或腰痛病史的患者）；膀胱尿道镜检查或尿道造影。6.4疾病管理6.4.1 保守治疗和主动清石的适应证成人迁移性膀胱结石通常可不予治疗，尤其是无症状的较小结石。原发膀胱内结石排出的概率尚不清楚，但输尿管结石的研究数据表明，在无BOO.膀胱功能障碍或长期留置尿管的情况下，1cm的结石可能自行排出。原发性和继发性膀胱结石通常都有症状，不太可能自行排出，一般需要主动清石治疗。6.4.2 膀胱结石的药物治疗关于膀胱结

9、石采用化学溶石治疗的证据很少。然而，EAU尿路结石指南第3.4.9章中关于尿路结石管理部分可应用于所有部位的尿路结石。当PH持续6.5时，尿酸结石可通过口服药物碱化尿液治疗，通常使用碱性柠檬酸盐或碳酸氢钠，治疗期间需要定期监测。也可能使用导管灌注进行化学溶解；但因耗时且可能引起化学性膀胱炎，故不常用。6.4.3 膀胱结石的干预治疗膀胱结石的微创治疗已被广泛采用，以降低并发症风险，缩短住院时间和恢复期。膀胱结石可采用开放、腹腔镜、机器人辅助腹腔镜、内镜（经尿道或经皮方式）手术或体外冲击波碎石术（ESW1）治疗。6.4.3.1 耻骨上膀胱切开取石术开放性耻骨上膀胱切开取石术非常有效，但与所有其他取

10、石方式相比，在成人和儿童中均需要留置尿管和更长住院时间。在儿童中，一项非随机研究发现，如果将膀胱细致分两层关闭，与传统膀胱切开取石术相比，无管化（无引流管和无导尿管）膀胱切开取石术的住院时间明显缩短，但如果排除既往UTI、复发性结石或既往肛门直肠畸形手术（或其他相关手术）的儿童，则两者之间术中和术后远期并发症无显著差异。6.43.2经尿道膀胱碎石术在成人和儿童中，经尿道膀胱碎石术可提供较高的结石清除率(SFR),并且较安全，二次手术、严重术后远近期并发症的风险都极低。6.4.3.2.1 成人经尿道膀胱碎石术共纳入409例成人患者的4项随机对照试验(RCT)荟萃分析表明，与经皮入路膀胱碎石术相比

11、，经尿道膀胱碎石术的住院时间和恢复期更短，疼痛更轻，清石率和并发症二者等同。在3项RCT中，使用肾镜经尿道膀胱碎石比经皮入路膀胱碎石术更快，而使用膀胱镜经尿道膀胱碎石术比经皮入路膀胱碎石术更慢。经尿道手术后尿道狭窄的发生率没有明确的报道：研究报道在12至24个月的随访中，尿道狭窄的发生率在2.9%至19.6%之间。一项小型RCT证实，采用经尿道膀胱碎石术在置管时间、住院时间和手术时间均较同等清石率的开放性膀胱切开取石术更短。4项RCT的荟萃分析发现，用肾镜行经尿道膀胱碎石手术时间短于使用膀胱镜手术时间，清石率、住院时间、恢复期、疼痛和并发症二者相似。一项回顾性研究(n=107)报道，使用电切镜

12、进行经尿道膀胱碎石术的手术时间短于膀胱镜(p0.05)o这表明，当使用可连续冲洗手术器械时，经尿道膀胱碎石术进行更快。6.4.3.2.1.1 成人经尿道膀胱碎石术所使用的碎石方式评估行经尿道膀胱碎石术碎石方式时，我们发现与之有关的5项非随机研究(n=385)的系统性综述证据质量非常低，不同方式(机械、激光、气压弹道、超声、液电碎石或单纯冲洗排石)的SFR无差异。对以上几种方式来讲二次手术和严重术后并发症都是小概率事件，任意两种碎石方式之间都没有表现出显著差异，尽管一项非随机研究(NRS)表明，液电碎石或机械碎石中上述指标发生率可能高于气压弹道或超声碎石，但证据质量均非常低。不同激光功率设置(3

13、0W与IoOW)似乎不会显著影响碎石时间，但在一项NRS(n=62)中，激光碎石术比气压弹道碎石术更快(MD16.6min;CI23.51-9.69,p0.0001);但是，是否激光与电切镜配合使用、是否气压弹道器械与膀胱镜配合使用、是连续还是间歇冲洗器械，对手术时间的影响可能都比碎石器械的选择更显著。6.4.3.2.1.2 儿童经尿道膀胱碎石术在儿童中，三项NRS表明，经尿道膀胱碎石术的住院时间和留置导尿的时间比开放膀胱碎石术短，但清石率和并发症发生率相似。一项小型准RCT发现,对于1.5Cm的膀胱结石，使用激光与气压弹道碎石术的手术时间更短,SFR或其他结果没有差异。另一项RCT(n=73

14、)发现,对于1.5Cm的膀胱结石，使用气压弹道与激光手术时间更短，具有相似的SFRs,气压碎石术的并发症发生率稍高。6.4.3.3经皮膀胱碎石术6.4.3.3.1 成人经皮膀胱碎石术一项NRS发现，与开放手术相比，成年男性尿道狭窄患者经皮膀胱碎石术的手术和术后导尿时间更短，失血更少；两组患者术后均无结石残留。四项RCT的Meta分析发现，经尿道膀胱碎石术的住院时间比经皮手术短。使用肾镜时，经尿道膀胱碎石术更快。清石率、主要术后并发症或二次手术率没有显著差异。6.43.3.2儿童经皮膀胱碎石术3项NRS研究表明儿童中与开放性膀胱碎石术相比，经皮膀胱碎石术住院时间和置管时间更短，但手术持续时间更长

15、，围手术期并发症更多；清石率相似。一项包括四个非随机研究、比较经皮和经尿道膀胱碎石术的系统回顾显示两组具有相似的清石率，但经尿道手术有更短的置管时间和住院时间，需要更长的手术时间及术后狭窄发生率更高。一项小型NRS发现经皮手术与经尿道手术相比没有显著增加发生计划外手术（手术后30天内）和主要术后并发症的风险；然而，年龄和结石大小决定了患儿需要接受何种干预，所有患者都没有结石残留。一项随机对照试验比较了48名14岁以下男孩（接受经尿道碎石术）和49名男孩（接受经皮碎石术）的成功率和并发症发生率；经皮手术时间及清理结石需要的时间更短。6.4.3.4体外冲击波碎石术体外SW1是侵入性最小的治疗方法。6.4.3.4.1 成人的冲击波碎石术一项随机对照试验比较了100名直径小于2cm、以急性尿潴留为表现、分别行SW1和经尿道膀胱碎石术的患者。一个疗程SW1后结石清除率低于经尿道膀胱碎石术（86%对98%,p=0.03）;但三个SW1疗程后,清石率没有显著差异（94%对98%,p=0.3）。两项NRS比较了经尿道膀胱碎石术与SW1,发现清石率没有显著差异（97.0%对93.9%,p=0.99,97.7%对89.7%,p=0.07）,尽管经尿道膀胱碎石术患者组结石较大（4.2对2.5cm,p=0.014;和3.6对2.6cmp值未报告）。在上述三项研究中，住院时间似乎