水痘减毒活疫苗接种告知书及腮腺炎水痘知情同意书.docx

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1、水痘减毒活疫苗接种告知书家长学校： 班级：儿童出生 年 月水痘是由水痘带状疱疹病毒引起的急性呼吸道传染病，传染率很高，主要发生在儿童及青少年。以发热及全身斑丘疹、疱疹、痂皮为特征，也可能会出现肺炎、脑炎等严重并发症。水痘感染痊愈后，病毒可能潜伏在神经细胞内，进入中老年后如重新激活会引起带状疱疹。我省水痘发病水平较高，2007-2013年报告年平均发病率达35/10万，暴发疫情集中在学校、幼托机构。接种水痘疫苗是预防和控制水痘最有效的手段。大量流行病学研究证实了水痘疫苗的安全性和免疫效果。研究发现，仅接种1剂次水痘疫苗无法有效阻断水痘传播,在接种率较高地方仍会因为突破病例发生暴发疫情为此，美国、

2、德国等较多国家已经采用了 2剂次的水痘疫苗免疫程序，国内北京市、天津市、山东省和河南省等27个省份也推荐和实施水痘疫苗2剂次免疫程序，并下发了接种指导意见。为进一步加强我县水痘疫情的预防控制，我县实际情况，建议312周岁儿童进行水痘疫苗第二针加强接种。注意事项：1、禁忌症：免疫功能缺陷、患严重性 疾病者禁用，对新霉素全身过敏者禁用，孕妇禁用。发热者应推迟接种，对其他药物过敏者慎用。2、皮下注射0.5ml.3、对接受了免疫球蛋白或者输血的个体，免疫应推迟至少3个月。因为被动获得的抗体有可能导致免疫失败。4、由于麻疹疫苗可导致细胞介导免疫反应的短期活动抑制，因此接种麻疹疫苗后接种水痘疫苗至少间隔1

3、个月以上。5、注射后局部一般无反应。偶尔有轻微局部反应，罕见轻度、中度发热，伴有暂时性的出疹，一般不超过3天。6、如遇一般反应或其他较严重反应，请及时与接种医生联系，以便正确处理。7、如需了解更多信息，请查看产品说明书。若本告知单的内容与产品说明书发生冲突的，以产品说明书为准。8、来接种时请带好接种证及接种告知单：接种后留观30分钟。9、本着“知情同意、自愿自费”原则，如符合接种条件，请到 社区卫生服务中心接种水痘减毒活疫苗，费用为160左右（含注射器、注射费），并在回执上签字。接种时间以学校通知为准，接种地址：回执阅读上述说明后如自愿接种疫苗，请签名确认。儿童姓名： 家长（监护人）签名： 联

4、系方式:年一月一口H前辖区内大部分的适龄孩子已经接种了两针水痘疫苗，如您选择暂不接种，也请签名确认备档，表明您已明确上述疾病的危害，并自行承担未接种可能导致的疾病风险。儿童姓名：家长（监护人）签名：联系方式：年 月 日腮腺炎减毒活疫苗接种知情同意书尊敬的家长：流行性腮腺炎俗称“猪头皮”、“瘁腮”，是由腮腺炎病毒引起的急性呼吸道传染病，其传染性仅次于麻疹和水痘，常在幼儿入托、新生入学、新兵入伍时爆发流行。腮腺炎主要借空气飞沫传播，以发热、腮腺的非化脓性肿胀、疼痛，并可累及其他脏器为特征，没有特异性治疗方法。腮腺炎病毒感染是儿童及早期成人一个潜在的严重感染，可导致脑膜炎、感音神经性耳聋、胰腺炎、睾

5、丸炎及流产等。腮腺炎以感染儿童为主，也常感染成年人。全国报告的流行性腮腺炎暴发疫情中，大多发生在各类学校和托幼机构。一年四季均可发病，发病高峰呈现春、冬季双峰。目前，预防腮腺炎最有效的方法是接种腮腺炎减毒活疫苗。世界卫生组织（WHO）指出，要达到对腮腺炎的长期免疫保护需要接种2针疫苗。接种对象：8月龄以上的腮腺炎易感者。作用与用途：接种本疫苗后，可刺激机体产生抗腮腺炎病毒的免疫力。用于预防流行性腮腺炎。接种方法：于上臂外侧三角肌附着处皮下注射0.5ml。接种反应：接种疫苗后，偶有触痛、红肿、发热、皮疹、轻度腮腺和唾液腺肿大等。禁忌症：已知对该疫苗所含任何成分，包括辅料成份过敏者；患急性疾病、严

6、重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者；妊娠期妇女；免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治疗者；患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。注意事项：以下情况者慎用：家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者、哺乳期妇女；注射免疫球蛋白者应至少间隔3个月以上接种本疫苗，以免影响免疫效果；使用其他减毒活疫苗与接种本疫苗应至少间隔一个月，但本疫苗与风疹和麻疹减毒活疫苗可同时接种；育龄妇女注射本疫苗后，应至少3个月内避免怀孕。注：更多详细内容请参见说明书，如本知情书与说明书不符，则以说明书为准。家长已阅读以上内容，知悉并充分了解腮腺炎减毒活疫苗的相关事项。儿童目前身体状况良好，无以上提及的禁忌症，自愿接种腮腺炎减毒活疫苗。本着“知情同意、自愿自费”原则，如符合接种条件，请到 社区卫生服务中心接种水痘减毒活疫苗，费用为102元 （含注射器、注射费），并在回执上签字。儿童姓名：年 月日家长（监护人）签名: