糖尿病患者的护理常规.docx

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1、糖尿病患者的护理常规糖尿病(DM)是一组由多病因引起的以慢性高血糖为特征的代谢性疾病，是由于胰岛素分泌和(或)作用缺陷所引起。糖尿病是常见病、多发病。据国际糖尿病联盟(IDF)统计，2011年全球有糖尿病患者3.66亿，比2010年的2.85亿增加近30%。我国成年人糖尿病患病率达9.7%,而糖尿病前期的比例更高达15.5%o因此，糖尿病是严重威胁人类健康的世界性公共卫生问题。【分型】1.1型糖尿病(TIDM)B细胞破坏，常导致胰岛素绝对缺乏。2.2型糖尿病(T2DM)从以胰岛素抵抗为主伴胰岛素分泌不足到以胰岛素分泌不足为主伴胰岛素抵抗。3.其他特殊类型糖尿病指病因相对比较明确，如胰腺炎、库欣

2、综合征等引起的一些高血糖状态。4,妊娠糖尿病(GDM)指妊娠期间发生的不同程度的糖代谢异常。【病因与发病机制】糖尿病的病因和发病机制至今未完全阐明。总的来说,遗传因素及环境因素共同参与其发病过程。胰岛素由胰岛B细胞合成和分泌，经血液循环到达体内各组织器官的靶细胞,与特异受体结合并引发细胞内物质代谢效应，该过程中任何一个环节发生异常，均可导致糖尿病。（一）TIDM1遗传因素在T1DM发病中起重要作用。2 .环境因素可能与病毒感染、化学毒物和饮食因素有关，3 .自身免疫有证据支持TIDM为自身免疫性疾病。4 .TIDM的自然史TIDM的发生发展经历以下阶段：个体具有遗传易感性,临床无任何异常。某些

3、触发事件如病毒感染引起少量B细胞破坏并启动自身免疫过程。出现免疫异常，可检测出各种胰岛细胞抗体。B细胞数目开始减少，仍能维持糖耐量正常。B细胞持续损伤达到一定程度时（通常只残存10%20%的B细胞），胰岛素分泌不足，出现糖耐量降低或临床糖尿病，需用外源胰岛素治疗。B细胞几乎完全消失，需依赖外源胰岛素维持生命。（二）T2DM1遗传因素与环境因素有资料显示遗传因素主要影响B细胞功能。环境因素包括年龄增加、现代生活方式、营养过剩、体力活动不足、子宫内环境以及应激、化学毒物等。2 .胰岛素抵抗和B细胞功能缺陷胰岛素抵抗是指胰岛素作用的靶器官对胰岛素作用的敏感性降低。B细胞功能缺陷主要表现为胰岛素分泌异

4、常。3 .糖耐量减低和空腹血糖调节受损糖耐量减低是葡萄糖不耐受的一种类型。空腹血糖调节受损是指一类非糖尿病性空腹血糖异常，其血糖浓度高于正常，但低于糖尿病的诊断值。目前认为二者均为糖尿病的危险因素，是发生心血管病的危险标志。4 .临床糖尿病达到糖尿病的诊断标准。诊断标准静脉血浆葡萄糖水平(mmo11)(1)糖尿病症状+随机血糖或1.1uno11(200mgd)(2)空腹血浆血糖(FPG)或7.Ommo1/1(126mgd1)(3)葡萄糖负荷后两小时血糖(2hPG)11.1mmo11(200mgd1)无糖尿病症状者，需改日重复检查，但不做第3次OGTT【临床表现】(一)代谢紊乱症状群(1)多饮、

5、多食、多尿和体重减轻。(2)皮肤瘙痒：患者常有皮肤瘙痒，女性患者可出现外阴瘙痒。(3)其他症状：四肢酸痛、麻木、腰痛、性欲减退、月经失调、便秘、视物模糊等。(二)并发症1糖尿病急性并发症(1)糖尿病酮症酸中毒(DKA)：为最常见的糖尿病急症，以高血糖、酮症和酸中毒为主要表现。DKA最常见的诱因是感染，其他诱因有：胰岛素治疗中断或不适当减量、饮食不当、各种应激及酗酒等。临床表现为早期三多一少症状加重；随后出现食欲缺乏、恶心、呕吐，多尿、口干、头痛、嗜睡，呼吸深快，呼气中有烂苹果味(丙酮)；后期严重失水、尿量减少、眼球下陷、皮肤黏膜干燥，血压下降、心率加快，四肢厥冷；晚期不同程度意识障碍。(2)高

6、渗高血糖综合征(HHS):是糖尿病急性代谢紊乱的另一临床类型，以严重高血糖、高血浆渗透压、脱水为特点，无明显酮症酸中毒，患者常有不同程度的意识障碍或昏迷。本病起病缓慢，最初表现为多尿、多饮，但多食不明显或反而食欲缺乏；随病情进展出现严重脱水和神经精神症状，患者反应迟钝、烦躁或淡漠、嗜睡，逐渐陷入昏迷、出现抽搐，晚期尿少甚至尿闭，但无酸中毒样深大呼吸。与DKA相比，失水更为严重、神经精神症状更为突出。(3)感染性疾病：糖尿病容易并发各种感染，血糖控制差者更易发生，病情也更严重。(4)低血糖：一般将血糖2.8mmo11作为低血糖的诊断标准，而糖尿病患者血糖值W39mmo11就属于低血糖范畴。低血糖

7、有两种临床类型，即空腹低血糖和餐后(反应性)低血糖。低血糖的临床表现呈发作性，具体分为两类：自主(交感)神经过度兴奋表现：多有出汗、颤抖、心悸、紧张、焦虑、饥饿、流涎、软弱无力、面色苍白、心率加快、四肢冰凉、收缩压轻度升高等。脑功能障碍表现：初期表现为精神不集中、思维和语言迟钝、头晕、嗜睡、视物不清、步态不稳，后可有幻觉、躁动、易怒、性格改变、认知障碍，严重时发生抽搐、昏迷。2.糖尿病慢性并发症(1)微血管病变：是糖尿病的特异性并发症。微血管病变主要发生在视网膜、肾、神经和心肌组织，尤以肾脏和视网膜病变最为显著。(2)大血管病变：是糖尿病最严重、突出的并发症，主要表现为动脉粥样硬化。动脉粥样硬

8、化主要侵犯主动脉、冠状动脉、脑动脉、肾动脉和肢体外周动脉等。(3)神经系统并发症：以周围神经病变最常见，通常为对称性，下肢较上肢严重，病情进展缓慢。患者常先出现肢端感觉异常，如袜子或手套状分布，伴麻木、烧灼、针刺感或如踏棉垫感，可伴痛觉过敏、疼痛；后期可有运动神经受累，出现肌力减弱甚至肌萎缩和瘫痪。(4)糖尿病足：指与下肢远端神经异常和不同程度周围血管病变相关的足部溃疡、感染和(或)深层组织破坏。主要表现为足部溃疡、坏疽。是糖尿病最严重且需治疗费用最多的慢性并发症之一，是糖尿病非外伤性截肢的最主要原因。(5)其他：糖尿病还可引起黄斑病、白内障、青光眼、屈光改变、虹膜睫状体病变等。牙周病是最常见

9、的糖尿病口腔并发症。在我国，糖尿病是导致成人失明、非创伤性截肢的主要原因；心血管疾病是使糖尿病患者致残、致死的主要原因。【辅助检查】1 .尿糖测定尿糖受肾糖阈的影响。尿糖阳性只提示血糖值超过肾糖阈(大约IOmmOI/1),尿糖阴性不能排除糖尿病可能。2 .血糖测定血糖测定的方法有静脉血葡萄糖测定、毛细血管血葡萄糖测定和24小时动态血糖测定3种。前者用于诊断糖尿病，后两种仅用于糖尿病的监测。3 .口服葡萄糖耐量试验(OGTT)当血糖高于正常范围而又未达到诊断糖尿病标准时，须进行OGTT。OGTT应在无摄入任何热量8小时后，清晨空腹进行，成人口服75g无水葡萄糖，溶于250300m1水中，510分

10、钟内饮完，空腹及开始饮葡萄糖水后2小时测静脉血浆葡萄糖。儿童服糖量按每千克体重175g计算，总量不超过75go4 .糖化血红蛋白A1（GHbA1）测定GHbAi反映患者取血前812周血糖的总水平，是糖尿病病情控制的监测指标之一，正常值是3%6%。5 .血浆胰岛素和C-肽测定主要用于胰岛B细胞功能的评价。6 .其他根据病情需要选用血脂、肝肾功能等常规检查，急性严重代谢紊乱时的酮体、电解质、酸碱平衡检查，心、肝、肾、脑、眼科以及神经系统的各项辅助检查等。【治疗要点】糖尿病管理须遵循早期和长期、积极而理性、综合治疗和全面达标、治疗措施个体化等原则。IDF提出糖尿病综合管理5个要点（有“五驾马车”之称

11、）：糖尿病教育、医学营养治疗、运动治疗、血糖监测和药物治疗。（一）健康教育是重要的基础管理措施，是决定糖尿病管理成败的关键。每位糖尿病患者均应接受全面的糖尿病教育，充分认识糖尿病并掌握自我管理技能。(二)医学营养治疗是糖尿病基础管理措施，是综合管理的重要组成部分。详见饮食护理。(S)运动疗法在糖尿病的管理中占重要地位，尤其对肥胖的T2DM患者，运动可增加胰岛素敏感性，有助于控制血糖和体重。运动的原则是适量、经常性和个体化。详见运动护理。(四)药物治疗1 .口服药物治疗(1)促胰岛素分泌剂：磺腺类药物：其作用不依赖于血糖浓度。常用的有格列苯版、格列此嗪、格列齐特、格列喳酮苯版等。非磺版类药物：降

12、血糖作用快而短，主要用于控制餐后高血糖。如瑞格列奈和那格列奈。(2)增加胰岛素敏感性药物：双胭类：常用的药物有二甲双胭和格华止。二甲双胭通常每天剂量5001500mg,分23次口服，最大剂量不超过每天2g。嘎嗖烷二酮类：也称格列酮类，有罗格列酮和叱格列酮两种制剂。(3) a葡萄糖甘酶抑制剂：作为T2DM第一线药物，尤其适用于空腹血糖正常(或偏高)而餐后血糖明显升高者。常用药物有阿卡波糖和伏格列波糖。2 .胰岛素治疗是控制高血糖的重要和有效手段。(1)适应证：TIDM。合并各种严重的糖尿病急性或慢性并发症。处于应激状态，如手术、妊娠和分娩等。T2DM血糖控制不满意，B细胞功能明显减退者。某些特殊

13、类型糖尿病。(2)制剂类型：按作用快慢和维持作用时间长短，可分为速效、短效、中效、长效、预混胰岛素5类。根据胰岛素的来源不同，可分为动物胰岛素、人胰岛素和胰岛素类似物。(3)使用原则：胰岛素治疗应在综合治疗基础上进行。胰岛素治疗方案应力求模拟生理性胰岛素分泌模式。从小剂量开始，根据血糖水平逐渐调整。(五)人工胰人工胰由血糖感受器、微型电子计算机和胰岛素泵组成。目前尚未广泛应用。(六)胰腺和胰岛细胞移植治疗对象主要为T1DM患者，目前尚局限于伴终末期肾病的患者(七)手术治疗近年IDF和美国糖尿病协会(ADA)已将减重手术(代谢手术)推荐为肥胖T2DM的可选择的治疗方法之一，我国也已开展这方面的治

14、疗。(A)糖尿病急性并发症的治疗1糖尿病酮症酸中毒对于早期酮症患者，仅需给予足量短效胰岛素和口服液体，严密观察病情，严密监测血糖、血酮变化，调节胰岛素剂量。对于出现昏迷的患者应立即抢救，具体方法如下：(1)补液：是治疗的关键环节。基本原则是“先快后慢，先盐后糖”。在12小时内输入0.9%氯化钠溶液IOOO2000m1,前4小时输入所计算失水量的1/3液体。24小时输液量应包括已失水量和部分继续失水量，一般为40006000m1,严重失水者可达60008000m1。(2)小剂量胰岛素治疗：即每小时每千克体重O.IU的短效胰岛素加入生理盐水中持续静脉滴注或静脉泵入。根据血糖值调节胰岛素的泵入速度，

15、血糖下降速度一般以每小时3.96.1mmo11(70-110mg1d1)为宜，每12小时复查血糖；病情稳定后过渡到胰岛素常规皮下注射。(3)纠正电解质及酸碱平衡失调：轻度酸中毒一般不必补碱。补碱指征为血pH7.1,HC03-5mmo11o应采用等渗碳酸氢钠(1252614%)溶液。补碱不宜过多、过快，以避免诱发或加重脑水肿。根据血钾和尿量补钾。(4)防治诱因和处理并发症：如休克、严重感染、心力衰竭、心律失常、肾衰竭、脑水肿、急性胃扩张等。2 .高渗高血糖综合征治疗原则同DKA。严重失水时,24小时补液量可达6000IOOOOm1o3 .低血糖对轻至中度的低血糖，口服糖水或含糖饮料，进食面包、饼干、水果等即可缓解。重者和疑似低血糖昏迷的患者，应及时测定毛细血管血糖，甚至无须血糖结果，及时给予50%葡萄糖60IOOm1静脉注射，继以5%10%葡萄糖液静脉滴注。另外，应积极寻找病因，对因治疗。(九)糖尿病慢性并发症的治疗1糖尿病足的治疗控制高血糖、血脂异常和高血压，改善全身营养状况和纠正水肿等；神经性足溃疡给予规范的伤口处理；给予扩血管和改善循环治疗；有感染出现时给予抗感染治疗；必要时手术治疗。4 .糖尿病高血压、血脂紊乱和大