篇六医院风险管理制度.docx

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1、篇六医院风险管理制度前言：日前，中国医学科学院北京协和医院骨科一病房、中国医学科学院北京协和医院血管外科和中国医学科学院北京协和医院骨科三病房等机构的研究人员共同发表论文，旨在了解国内医院对外科患者深静脉血栓的预防现状及临床护士对深静脉血栓预防的认知情况，为外科临床护理工作提供指导。研究指出临床护理人员已经意识到静脉血栓预防护理的重要性，但尚缺乏规范化的静脉血栓预防及风险评估指南。因此，建立和实施静脉血栓预防护理指南，科学预防和处理，规范临床护理行为意义重大。该文章发表在2015年10期中华护理杂志上。该研究采用自行设计的问卷，在2013年中华护理学会外科护理学术研讨会上，对全国25省市的22

2、5名临床护士进行调查。73.3%的医院已形成静脉血栓预防护理规范，但床位使用率低的医院明显欠缺；仅有46.7%的医院对外科患者进行静脉血栓风险评估，且缺乏对护理人员特别是中级职称以下的人员血栓预防护理相关知识的培训，然而临床护理人员对静脉血栓预防护理的认知呈较高水平。受研究对象所限，该结论可能有所偏差，很多医院没有建立防栓体系，仅靠医生护士经验进行预防治疗。在全国范围内建立标准的院内静脉血栓栓塞症防治和管理体系势在必行。以肺血栓栓塞症(pu1monarythromboembo1ism,PTE)为主要临床类型的肺栓塞(puImonaryembo1ism,PE),以其高发生率、高致残率和高病死率，

3、越来越引起临床广泛的关注。致死性肺栓塞的频繁发生也已构成医生执业中的重大风险,成为医院管理者和临床医务人员面临的严峻问题。PTE主要来源于下肢的深静脉血栓形成(deepvenousthromboembo1ism,DVT),PTE与DvT合称为静脉血栓栓塞症(Venousthromboembo1ism,VTE)oVTE院内发生的风险与患者住院的病情、手术等治疗措施及患者并存的其他危险因素如高龄、肥胖、合并疾病等有关。VTE作为一种全身性疾病，受到遗传、环境、行为等诸多因素的影响。大部分住院患者至少具有一项的VTE危险因素，危险因素的相互作用会进一步增加VTE的发生率。由于VTE的发生、发展涉及临

4、床诸多学科，贯穿于各科室的医疗活动中，因此开展院内VTE多学科的防治尤为重要。同时，VTE发病隐匿、临床症状不典型，容易被临床医生所忽视。而VTE的早期识别、早期诊断和规范治疗，可以有效降低VTE的风险。对VTE的防治进行临床管理，从患者入院即对其VTE风险与出血风险进行评估，并且给予有效预防，可明显减少患者的不良后果，降低医院、医生的医疗风险，减少医疗纠纷，减轻医疗卫生负担。因此，构建医院内VTE防治和管理体系，迫在眉睫。我们在中华医学会血栓栓塞性疾病防治委员会出台的医院内静脉血栓栓塞症预防与管理建议基础上，从医院管理层面，针对各科室的特点进行VTE预防和管理的普及和推广，以促进我国VTE防

5、治事业的发展。一、国内外医学界日益关注医院内静脉血栓栓塞症的防治与管理问题VTE的防治与管理在国际医学界一直备受关注。美国骨外科医生学会（AAoS）、英国国家临床医疗质量标准署（N1CE）、美国手术室注册护师协会（AORN）、美国妇产科学会（ACOG）、美国胸科医师学院（ACCP）均已推出相关的VTE预防指南。第9版美国胸科医师协会临床实践指南为骨科手术、非骨科手术及非手术患者等人群如何预防VTE的发生提供了管理建议。这些文件的出台希望帮助临床医生对患者做出循证处理决策，便于患者的管理，以防止不良临床预后的发生。我国在多个临床专业也制定了VTE防治指南，开始积极推进DVT的防治，先后推出了肺血

6、栓栓塞症诊断与治疗指南中国骨科大手术深静脉血栓形成预防指南深静脉血栓形成的诊断和治疗指南UCU患者深静脉血栓形成预防指南内科住院患者静脉血栓栓塞症预防的中国专家建议肿瘤患者深静脉血栓预防中国专家共识等，并多次召开会议对上述指南进行解读与推广，以上措施大大促进了VTE的临床防治工作。尽管如此，我国在VTE诊治研究方面起步较晚，目前仍有相当一部分医务人员对VTE的预防认识不足，预防药物及预防措施并未得到广泛应用，多数高危人群未采取有效措施预防。鉴于国内VTE预防工作与国外存在的差距，迫切需要出台指导临床规范化预防的文件，以改进我国VTE疾病的防治现状。目前，卫生部、中华医学会和中国医师协会制定了一

7、系列指南与规范，强调疾病诊断与治疗的规范化和制度化，其中包括VTE的诊治。要求在有条件的医院建立VTE规范防治体系。2011年12月，卫生部颁布了三级综合医院医疗质量管理与控制指标，将DVT和PTE的两项指标，纳入七大类监控指标中的手术并发症类指标中。其明确指出，院内VTE防治工作要纳入医疗质量管理和监控体系，要求三级医院应有能力评估大型手术及高危手术VTE的发生风险，采取VTE预防常规措施，以降低PTE.DVT的发生率与病死率；要将医院内VTE预防与管理，提高到医院管理、医疗质量管理及患者安全管理的高度。二、努力构建我国医院内静脉血栓栓塞症防治和管理体系为规范VTE的临床管理，有效开展院内V

8、TE预防，降低院内VTE的发生率，减轻医疗负担，需要从医院管理层的角度分析院内VTE的预防，探讨医院管理和临床实践中遇到的问题，并从VTE发病的重点科室入手，针对各科室的特点进行VTE预防和管理，建立健全医院VTE综合防治体系，将VTE防治管理纳入医疗质量管理及监控体系，由医院制定综合有效的院内VTE预防方案，以简洁的书面形式在医院内统一实施，统筹院内资源，消除知识盲点，提高医院对VTE的综合防治能力。（一）医院组成临床多学科参与的院内VTE预防管理组,建立风险预防机制。医院应由医务处（或相应职能部门）下属的医疗质量管理或医疗安全管理部门具体负责此项工作,成立由临床多学科参与的院内VTE防治专

9、家团队，建立一整套院内VTE防治的规章制度，并保证落实。通过多学科协作对VTE进行规范科学的预防，建立全院既统一又符合各学科特点的风险预防机制。VTE患者分布在不同的科室。为有效开展防治工作，应建立VTE患者评估制度，包括对住院患者入院24小时内、围手术期等高危时段实施评估，尤其是在高危科室（如骨科、妇产科、肿瘤科、ICU、心内科、呼吸科等）、高危患者群中（如高龄、有VTE病史、卧床、手术等）的评估工作。评估内容包括制定统一的评估表单和清晰的评估流程。有条件的医院，应利用信息化手段（电子病历系统）对临床开展VTE评估给予技术支持，并通过技术手段对高危患者开展强制性VTE评估，提高VTE患者的早

10、期诊断和早期治疗率，有效降低VTE风险。利用电子病历系统开展院内VTE评估的益处还在于，通过患者信息共享，支持和帮助临床医务人员开展评估工作，对需要干预的高危患者，还可做到预警管理。在制订VTE防治的规章制度和流程中，不能忽视辅助科室的作用，包括放射科和超声诊断科、药剂科、临床检验、物理康复科等。护理工作是防治VTE的极为重要的工作，应给予充分重视。在院内VTE防治体系建立过程中，要充分发挥团队协作的优势，共同开展工作；要明确这些科室各自在VTE防治工作中的职责，使他们在团队工作中发挥积极的作用；要建立主动配合临床工作的机制，如病例讨论制度、病例会诊制度等，并根据诊疗需求，及时调整检查及检验方

11、法,不断提高检查手段的灵敏度和阳性率，确保临床需要。（二）根据各医院实际情况，制定综合有效的医院内VTE预防与管理方案并统一实施。各医院应在医院内静脉血栓栓塞症预防与管理建议的基础上，根据本单位的具体情况,建立住院患者VTE预警和出血风险评估体系，帮助临床医师落实院内VTE预防方案。针对各临床学科疾病特点和诊疗技术（尤其是手术科室），明确VTE防治中需要关注的关键问题。在组织各学科充分讨论的基础上，针对医院内VTE预防与管理方案达成共识，尤其是在防治级别和干预手段等具体流程上，要明确职责，规范行为，解除临床医师对VTE防治并发症的担忧。医疗管理部门应该充分发挥管理职能，整合全院在VTE防治方面

12、的经验，制定本机构内VTE预防与管理方案，有计划、分阶段、逐步、深入地推动此项工作的开展；要积极主动地引导和指导高风险科室依据本专业特点，制定和完善本专业内VTE预防与管理策略，并逐步推进；要建立和完善保障制度，在跨专业、跨学科间的诊疗过程中，建立有效的协调机制，保证院内VTE防治方案的有效落实。为确保有效开展医院内VTE的防治与管理及统一实施,管理部门应将各学科开展住院患者VTE防治与管理纳入科室综合管理目标中，将对其工作效果的评价纳入科室医疗质量管理评价体系中；要及时发现院内VTE防治与管理方案实施过程中的问题，并及时解决，定期总结并反馈。要做到防患于未然，确保医疗安全。（三）医院应定期或

13、根据需要对VTE预防与管理方案的实施进行督导，评估实施效果。管理部门应定期进行督导,评估方案的落实情况，并不断完善；要定期统计、分析院内VTE诊疗情况，并对工作效果进行评估；针对VTE患者会诊、转诊、病例讨论和查房等制度的落实情况，实施全程监控;要定期查找防治工作中的不足，开展循证医学研究，持续不断地改进工作，逐步完善院内VTE预防与管理体系，形成院内VTE防治管理的长效机制。医疗质量管理部门在倡导团队协作和合作的同时，要针对各科在防治体系中的职责，完善评估机制，实施绩效考核,有效降低VTE风险；要把开展VTE预防与管理的效果，作为评价院、科两级医疗质量的重要指标，在各专科重点疾病和重点手术的

14、质量监控指标中,增加患者VTE预防与管理指标,定期发布VTE预防与管理效果评估信息，并追踪相关整改措施的落实。（四）定期对医院内各科各级医护人员进行VTE知识培训，以建立临床科室间VTE预防管理的有效交流机制。医院内不同科室的医务人员对VTE认识参差不齐。因此，增强全院医务人员的防控意识尤为重要。要将培训计划纳入临床护理人员、临床医师、技师等一线医务人员的继续教育课程内，不断强化和提高一线医务人员对VTE风险的认识；要定期举办VTE知识培训班，开展VTE防治健康教育讲座。追踪国际前沿热点研究问题，加强临床科室间VTE预防管理的合作与交流，不断提高全员VTE的风险防范意识。医务部门要依据各学科诊

15、疗规范和指南以及疾病特点、服务能力、技术水平等情况，统筹院内资源，清除各学科知识盲点，相互沟通，达成共识，提高院内VTE防治的综合实力；要建立各学科间有效沟通和信息反馈机制，形成工作团队，相互协作，各负其责；要依据各学科特点和服务能力,不断查找VTE的“高危因素”、早期诊治方法及技术，不断提高整体的VTE防治水平，有效降低医院内VTE的发生率、致残率和死亡率。医疗服务是高风险行业，任何一项诊疗行为都可能带来潜在的风险甚或不良后果。虽然VTE的防治可以降低高危患者DVT.PTE甚至死亡的发生，但也存在一些不可预知的风险，尤其是出血。而严重出血也可以导致患者残废或死亡。医务部门要组织专家，针对VTE防治的适应症、禁忌证作充分的讨论，并达成共识；要加强学习，一切从患者利益出发，切忌实施过度防范措施，避免增加患者痛苦，加重患者负担。医疗人员要依法履行告知义务，尊重患者知情选择、同意权,认真执行签字制度，合理规避医疗风险。总之，VTE是住院患者常见但又可以预防的一种常见病,是非常重要的医疗问题。为有效地开展院内VTE预防，降低VTE的发生率，减轻医疗负担，需要积极探讨医院管理和临床实践中遇到的问题,从医院管理层面推动院内VTE的防治。相信在医院管理者和各专业人员的共同努力下，我国医院内VTE的防治必会收到良好的实效。