篇二医院风险管理制度.docx

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1、篇二医院风险管理制度静脉血栓栓塞症(VenoUSthrOnIbOenIbO1iSnbVTE)包括深静脉血栓形成(deepveinthrombosis,DVT)和肺栓塞(PE),是住院患者常见的疾病，常并发于其他疾病，是围手术期和院内非预期死亡的重要原因。来自北美及欧洲国家流行病学调查，静脉血栓栓塞症年发病率为(104-183)/10万，肺栓塞的年病死率约为20%o南通大学附属医院自2013年开始运用明确一衡量一可接受一相关性一时效性(SMART)原则在院内推行静脉血栓栓塞症防治工作，探索院内静脉血栓栓塞症防治的标准化管理模式。SMART原则是由PeterDrUCker提出的目标管理概念，是一种

2、通过组织管理者共同参与制定和实现目标的方式。医院医务管理以项目为导向，在静脉血栓栓塞症防治项目推进过程中利用SMART原则制定项目步骤，评估项目开展效率。1静脉血栓栓塞症防治工作的实践1.1明确(specific,S)2013年度医院对院内医疗质量安全事件上报系统中的数据进行了整理、分析，就4例患者院内因静脉血栓栓塞症导致死亡的医疗质量安全事件进行了回顾性分析，组织院内医疗质量与安全委员会会议进行根本原因分析，通过医疗质量与安全委员会合议决定在院内推行静脉血栓栓塞症防治工作。12衡量(measurab1e,M)通过医疗质量与安全委员会的多次论证，医院将静脉血栓栓塞症的标准化防治工作作为年度重点

3、项目推进，从宣教普及率、制度化保障、静脉血栓栓塞症防治策略制定等3个方向初步推进静脉血栓栓塞症防治工作,在1年的时间内搭建院内静脉血栓栓塞症防治体系。13可接受(attainab1e,A)考虑到临床一线医务人员对静脉血栓栓塞症防治工作的可接受性，医务部多次组织了医疗质量与安全委员会会议，征求各临床专业意见，本着方便、快捷、有效的原则，制定了以病历系统为平台，载入式的静脉血栓栓塞症评估、预防策略，将院内VTE高危患者评估及预防措施表嵌入电子病历系统，便于临床操作实践。14相关性(re1evant,R)院内静脉血栓栓塞症标准化的防治是由医患双方之间的密切配合达到的，主要表现在:(1)以医务人员为主

4、导对入院患者进行静脉血栓栓塞症评估。(2)以患者依从性为导向的静脉血栓栓塞症风险告知。医患之间的协同旨在确保患者安全，提高医疗质量。1.5时效性(time-based,T)2013年开始医院启动了静脉血栓栓塞症的防治工作，2013年12月前完成了全院范围内的静脉血栓栓塞症防治知识普及，从宣教普及率、制度化保障、静脉血栓栓塞症防治策略制定等3个方面搭建院内静脉血栓栓塞症标准化防治工作体系。至2015年12月31H,住院患者静脉血栓栓塞症防治率已经达到全覆盖。2标准化管理的形成2.1信息化系统的评估和监测医院在电子病历系统中嵌入静脉血栓栓塞症风险评估表，临床医务人员对入院患者评估结束后，电子病历系

5、统根据评分划分高危、中危、低危三种评估分类，按照分类自动提示干预措施，便于医嘱制定。考虑到学科壁垒，每个学科专业对静脉血栓栓塞症的诊断能力不一，医院将静脉血栓栓塞症列入医疗质量安全事件监测指标，每个科室发现高危病例或疑似病例能够及时通过院内嵌入式的医疗质量安全事件上报系统进行报告，医务部会立即收到报告。2.2成立多学科诊疗小组(mu1tIp1ediscip1inaryteam,MDT)医院针对静脉血栓栓塞症防治专门成立了多学科诊疗小组，静脉血栓栓塞症MDT隶属于医院医疗质量与安全委员会，医务部在院内医疗质量安全事件上报系统中收到科室报告后立即启动MDT活动，对疑似病例或确诊病例进行多学科诊疗。

6、2.3纳入临床路径管理临床路径是指针对某一疾病建立一套标准化的治疗模式与治疗程序。院内静脉血栓栓塞症防治工作的目标是降低患者在院静脉血栓栓塞症的发生率，所以医院将静脉血栓栓塞症诊疗纳入临床路径的分支路径，通过MDT确诊为静脉血栓栓塞症的病例，其诊疗过程按照临床路径进行管理。2.4新技术新项目的申报医院将静脉血栓栓塞症防治列入院内新技术、新项目申报的重点规划内容，鼓励临床、管理、医技等申报静脉血栓栓塞症预防、治疗、管理流程再造等相关的新技术、新项目。2.5以品牌建设为目标的团队建设静脉血栓栓塞症防治工作启动以来，医院打造了一支由妇产科引领的静脉血栓栓塞症防治学术团队，一支由医务部领衔的静脉血栓栓

7、塞症防治管理团队，定期组织文献报告、经验交流，形成了以学促管、以管带学的以静脉血栓栓塞症防治为主题的学习型组织,通过申报课题，发表学术论文，学习他院经验等方式提升医院品牌建设。3成效3.1标准化干预模板的形成医院近年来致力于应用SMART原则开展、实施、管控院内静脉血栓栓塞症防治工作（见图1）o通过该项目的院内实施，总结形成静脉血栓栓塞症院内标准化管理流程图（见图2）。3.2确保患者安全我院妇产科率先针对VTE产妇建立了MDT,将标准化的干预措施渗透至入院评估、系统监测、积极治疗等方面,成功举办4期妇产科VTE高峰论坛,形成学、防、治多维一体的妇产科团队，至今已成功抢救多例肺栓塞患者。我院医务

8、部收集2011年1月至2017年12月间院内静脉血栓栓塞症患者病例546例，以2014年1月I日为静脉血栓栓塞症院内标准化管理的实施节点，分为实施前和实施后2组，实施前共有151例患者，实施后共有395例患者。干预前的151例患者中,有78例在院发生静脉血栓栓塞症，发生率为51.7%,实施后的395例患者中，有13例在院发生静脉血栓栓塞症，发生率为3.3%,为了控制患者人口学特征对静脉血栓栓塞症发生情况的影响，准确的分析出新系统的实施对患者发生静脉血栓栓塞症的控制效果，采用1ogistics回归分析，以是否发生静脉血栓栓塞症为因变量,以新系统的实施为自变量，以年龄、性别、婚姻状况和职业为控制变量，进行多元回归分析。通过控制患者人口学特征对静脉血栓栓塞症发生情况的影响，对实施前情况和实施后情况进行了比较发现：静脉血栓栓塞症防治工作实施后的患者静脉栓塞发生率低于实施前的患者（P0001）,说明南通大学附属医院院内静脉血栓栓塞症标准化管理取得实效。