神经系统急危重症护理常规.docx

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1、神经系统急危重症护理常规第一节脑出血脑出血（CerebraIhemorrhage）是指非外伤性脑实质内出血，占脑卒中的20%30%,最常见的病因是高血压合并动脉硬化，起病急，病残病死率高。临床表现为头痛、恶心、呕吐，不同程度的意识障碍和偏瘫。1紧急处理原则降低颅内压及过高的血压、终止出血、维持生命功能，防治并发症。（1）平卧，头偏向一侧，保持安静，减少搬动，躁动不安者可用镇静药。（2）保持呼吸道通畅，给氧、吸痰，必要时行气管插管。（3）降低颅内压，控制脑水肿：20%甘露醇注射液12525OmI静脉注射，每天34次。吠塞米2040mg加入输液中静脉滴注，每68小时一次，但应防止电解质紊乱。病情稳

2、定后可用10席复方甘油500m1静脉滴注，每天12次。起病初期可加用地塞米松。（4）降低血压：脑出血病人一般不应用降压药。当收缩压超过26.7kPa（20O1w1Hg）时，可使用缓和降压药物，如硝苯地平Iomg舌下含化，或利血平Img肌肉注射，或吠塞米2040mg静脉注射等。使血压缓降并稳定在略高于发病前的水平。（5）止血药的应用：一般不主张用止血药，在消化道出血时可选用氨甲苯酸600mg或氨基乙酸1020g加入10%的葡萄糖注射液500m1中静脉滴注。（6）改善脑代谢：醒脑静2040m1或胞磷胆碱0.250.5g加入10%的葡萄糖注射液500m1中缓慢静脉滴注,每天1次。头部物理降温,必要时

3、人工冬眠，以降低脑细胞的代谢。2.病情观察（1）严密观察神志、瞳孔和生命体征的变化，每0.51小时1次，如病情稳定可延长至每24小时1次，及时处理异常变化。（2）脑疝的监测：应严密观察有无剧烈头痛、喷射性呕吐、血压升高、脉搏减慢、呼吸不规则、一侧瞳孔散大、意识隙碍加重等脑疝先兆表现，一旦出现，应立即报告医生并配合抢救。（3）注意观察分泌物性质、量、颜色，警惕应激性溃疡的发生。（4）准确记录24小时出入液量，保持水、电解质及酸碱平衡。3 .药物护理（1）使用脱水药应注意用药的速度、量及间隔时间，并避免外渗。定期检查电解质及血气分析。（2）控制静脉补液量，避免加重脑水肿和发生水、电解质失衡及酸碱平

4、衡紊乱等并发症。4 .饮食护理急性期禁食72小时左右，病情稳定后留置鼻饲管，给予低脂高蛋白的流质和一定量的水份。5 .并发症的护理（1）留置尿管，防止泌尿系感染。（2）定时翻身，防止压疮及肺部感染。（3）潜在并发症-上消化道出血的监测:注意观察有无呃逆、上腹饱胀不适、上腹痛、呕血、便血、尿量减少等症状和体征；胃管鼻饲者注意回抽的胃液是否为咖啡色或血性，观察有无黑便。如患者出现呕吐或从胃管抽出咖啡色液体，解柏油样大便，同时伴有面色苍白、口唇发纳、呼吸急促、皮肤湿冷、烦躁不安、血压下降、尿少等，应考虑上消化道出血和出血性休克，要立即通知医生，予积极止血和抗休克处理。6 .健康教育：（1）疾病知识和

5、康复指导：了解本病的基本原因、主要危险因素和危害，告知本病的早期症状和就诊时机，掌握本病的康复治疗与自我护理，落实康复计划。（2）避免诱因：常见诱因因为高血压并发动脉粥样硬化和颅内动脉瘤，因脑出血的发病多为用力和情绪改变等外加因素使血压骤然升高所致。应指导患者保持情绪稳定和心态平和，建立健康的生活方式，保证充足的唾眠和适当运动，避免体力和脑力的过度劳累和突然用力过猛；保持大便通畅，避免用力排便，忌烟酒。（3）控制高血压：遵医嘱正确服用降压药，保持血压稳定，减少血压波动对血管的损害。（4）指导家属协助患者进行瘫痪肢体的功能锻炼。第二节蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血（Subarachnoidhemo

6、rrhag,SAH）是指各种原因出血，血液流入蛛网膜下隙的统称，分为自发性和外伤性两类。常见病因为原发性先天性动脉瘤、脑血管畸形、高血压脑动脉硬化症等。发病突然，首发症状为剧烈的头痛、呕吐、面色苍白，可伴一过性意识障碍，脑膜刺激征阳性。CT扫描是目前主要的确诊性检查。1 .紧急处理（1）绝对卧床休息，给予平卧位，避免长途转运。（2）防止紧张、便秘、咳嗽，应常规用镇静、止咳、缓泻药。（3）镇痛，如布桂嗪IOomg肌内注射，或哌替咤50100mg肌内注射。（4）冬眠疗法：可对抗SAH全身应急反应，保护脑组织。用法：氯丙嗪50mg加异丙嗪50mg,加哌替咤50IOOmg,每次1/4量肌内注射，每68

7、小时1次。（5）抗纤溶蛋白溶解剂的应用 氨基乙酸（EACA）：46g静脉滴注，15-30分钟滴完，继以0.51.Og/小时静脉滴注710天。 氨甲苯酸（PAMBM）：100200mg静脉滴注，每天23次。（6）解痉：可用尼莫地平2040mg,每天3次。（7）脱水：常用20%甘露醇注射液250m1,静脉滴注，每天34次，用35天。2 .病情观察（1）严密观察神志、Ifi孔及生命体征变化，发现异常及时处理。（2）如病人突然再次出现剧烈头痛、呕吐、抽搐发作、昏迷等变化，应警惕再出血可能。3 .药物护理使用尼莫地平等缓解脑血管痉挛的药物时，可能出现皮肤发红、多汗、心动过缓或过速、胃肠不适等反应，应控制

8、输液速度，密切观察有无不良反应发生。4 .并发症的护理：（1）昏迷者应注意水、电解质平衡，防止吸入性肺炎、压疮等。可应用青霉素等抗生素预防感染。（2）脑疝的监测：应严密观察有无剧烈头痛、喷射性呕吐、血压升高、脉搏减慢、呼吸不规则、一侧瞳孔散大、意识障碍加重等脑疝先兆表现，一旦出现，应立即报告医生并配合抢救。（3）潜在并发症-上消化道出血的监测:注意观察有无呃逆、上腹饱胀不适、上腹痛、呕血、便血、尿量减少等症状和体征；胃管鼻饲者注意回抽的胃液是否为咖啡色或血性，观察有无黑便。如患者出现呕吐或从胃管抽出咖啡色液体，解柏油样大便，同时伴有面色苍白、口唇发纳、呼吸急促、皮肤湿冷、烦躁不安、血压下降、尿

9、少等，应考虑上消化道出血和出血性休克，要立即通知医生，予积极止血和抗休克处理。第三节脑梗死脑梗死（Cerebra1infarction,CI）或称缺血性脑卒中（CerebraIIschemicstroke）是由于脑供血障碍使脑组织缺血、缺氧而引起的脑软化，临床上最常见的类型有脑血栓形成和脑栓塞。脑梗死常见的临床表现有病灶对侧偏瘫，偏身感觉障碍和同向偏盲、对侧中枢性面瘫及舌瘫、失语、失用及失认、眩晕、局限性癫痫发作不同程度的意识障碍。1 .病情观察严密观察神志及生命体征的变化。发现意识障碍，肢体瘫痪加重，呼吸循环障碍等体征应立即通知医生进行处理2 .休息与活动急性期卧床休息，去枕平卧。3 .饮食

10、护理保证营养及水分供给，维持水、电解质平衡。给予低盐、低脂、高蛋白、清淡饮食。昏迷者禁食，48小时后给予鼻饲流质。4 .药物护理脑梗死的病人常联合应用溶栓、抗凝血、血管扩张药及脑代谢活化药等治疗，使用血管扩张药应注意血压的变化，血压偏低时应及时告知医生。用溶栓药及抗凝血药时应注意观察有无出血征象，如有皮肤及消化道出血倾向。同时还要观察有无栓子脱落引起的小栓塞，如发现异常及时报告医生；使用右旋糖酢-40（低分子右旋糖醉）治疗时，应注意有无发热、尊麻疹等过敏反应。5 .心理护理：关心患者，解除思想顾虑，树立战胜疾病的信心。6 .预防护理（1）保持床单元整洁、干燥，定时翻身、叩背，预防压疮及坠积性肺

11、炎；保持口腔清洁，预防感染发生。（2）早期进行瘫痪肢体的功能锻炼，与病人及家属共同制定康复训练计划。可进行按摩及被动运动，逐渐增加活动量，鼓励病人主动运动，保持肢体处于功能位置，以防肢体挛缩畸形。失语症病人应加强语言训练。（3）健康指导向病人及家属讲解疾病的康复治疗知识及自我护理方法，增强病人生活自理的信心。生活起居有规律，避免精神刺激及过度劳累，保持情绪稳定。合理饮食，克服不良嗜好，保持排便通畅。继续坚持语言训练和瘫痪肢体的功能锻炼，促进早日康复。告知患者改变姿势时动作要缓慢，防止直立性低血压。积极防治高血压病、糖尿病、高脂血症、冠心病、肥胖病。第四节癫痫持续状态癫痫持续状态（statuse

12、pi1epticus）是指癫痫抽搐频繁发作，持续时间超过30分钟，在两次发作期间病人意识未恢复，症状反复发作，病人处于持续抽搐和昏迷状态。临床上可分为三种类型:癫痫大发作持续状态；局灶发作持续状态；非抽搐性发作持续状态。1 .紧急处理（1）防护措施将病人头偏向一侧，口中放置牙垫，以防咬伤舌。勿用力按压肢体，防止骨折、皮肤及软组织擦伤。放置床护栏，以防坠床。保持呼吸道通畅，定时吸痰。给予持续低流量给氧，床旁备气管插管及气管切开等抢救物品。（2）迅速控制癫痫发作：原则是一次性大剂量用药，尽快终止和控制发作，可根据病人具体情况选用下列药物。首选静脉用地西泮注射液：成人剂量为20mg次，以5IOmg/

13、分速度静脉注射，可重复给药。苯巴比妥钠肌肉注射：首次可按89mgkg剂量予以一次性肌肉注射，46小时后根据发作的情况给予首剂的1/31/2肌肉注射，并将该剂量作为维持量，每68小时肌肉注射1次，至发作完全控制。24小时剂量不超过0.81.2g0苯妥英钠缓慢静脉注射:剂量为5-10mgkg溶于5%葡萄糖溶液2040m1中，以50mg分速度匀速静脉推注。也可将上述剂量溶于5%葡萄糖溶液IoomI中缓慢静脉滴注。2 .对症处理（1）高热者给予物理降温，头部冰帽，将体温控制在37.5以下。（2）抽搐发作频繁或时间较长者应给予降颅内压治疗，可选用20%甘露醇注射液250m1静脉滴注，812小时1次。地塞

14、米松5IOmg静脉注射12小时1次。（3）应用抗生素预防和治疗肺部感染，对换气功能不良应及时行气管插管和切开，并应用辅助呼吸。3 .药物护理发作控制后，根据血药浓度遵医嘱酌情增减药量。用药期间不得擅自停药、减量或更换药物，是预防癫痫持续状态发生的重要原则。4 .一般护理保持床铺清洁、干燥，保持环境温暖、安静，避免声、光的刺激，使病人易于安睡。5 .发作间歇期安全护理：给患者创造安静、安全的环境，保持光线柔和、无刺激，安装有床栏套的床栏；床旁桌勿摆放热水瓶、玻璃瓶等危险物品，对于有发作史的患者床头挂警示牌；频繁发作期，室外活动或外出就诊时组好佩戴安全帽和随身携带安全卡（注明患者年龄、姓名、诊断、

15、病室等）6 .心理护理保持病人愉快的心情，避免精神紧张和不良刺激而诱发抽搐。7 .健康指导：（1）指导患者坚持长期正确服药，严格按照医嘱，定时、定量服药，不能自行减药或突然停药，生活有规律，避免过多疲劳。（2）不能从事高空、高温作业及驾驶工作。外出时，随身携带有姓名、诊断的卡片，以便急救时参考。（3）建立良好的生活习惯，劳逸结合，保持充足的睡眠，减少精神和感觉刺激，避免诱发因素。第五节重症肌无力危象重症肌无力（myastheniagravis,MG）是由横纹肌神经肌肉接头处乙酰胆碱传递障碍引起的一种自身免疫性疾病。其特征性的临床表现为晨轻暮重，活动后加重，休息后减轻的骨骼肌无力。常累及眼外肌、咀嚼肌、吞咽肌和呼吸肌。重症肌无力危象指肌无力症状突然加重，出现呼吸肌、吞咽肌进行性无力或麻痹，不能维持换气功能，而危及生命者。危象分三种：肌无力危象、胆碱能危象、反拗性危象。1.紧急处理（1）立即吸氧，保持呼吸道通畅。（2）备用气管插管和呼吸机，随时应用。有呼吸困难者应及时进行人工辅助呼吸。（3）床旁备吸引器和气管切开包，防止误吸和窒息。（4）痰多且黏稠，难以清除者，应及早行气管切开。2 .病情观察严密观察生命体征的变化，尤其注意呼吸频率和节律，观察有无呼吸困难加重、发纳、咳嗽无力、腹痛、出汗、唾液或喉头分泌