省本级未刷卡生育医疗费用备案表.docx

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省本级未刷卡生育医疗费用备案表姓名性别身份证号码参保单位预产期就诊医院产前检查胎次一孩口二孩口住院分娩生育服务证或一二孩登记表号实力生育三的计划F-术名称生育或实施计划生育手术（时间）申请原因异地工作异地居住口急诊未刷卡其他口具体情况说明：本人签名：年月日省医保中心医疗生育管理科意见：经办人：负责人：年月日省医保中心领导意见：年月日生育医疗费用报销需带材料：有效医疗收费发票（加盖医院章）；费用明细清单（加盖医院章）；出院小结（加盖医院章）或医院诊断证明（门诊需提供）:需要的其他材料。

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