癃闭病证的定义鉴别诊断辨证论治.docx
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1、痛闭病证的定义鉴别诊断辨证论治瘾闭是由于肾和膀胱气化失司导致的以排尿困难,全日总尿量明显减少,小便点滴而出,甚则闭塞不通为临床特征的一种病证。其中以小便不利,点滴而短少,病势较缓者称为“瘾”;以小便闭塞,点滴全无,病热较急者称为“闭”。癖和闭虽有区别,但都是指排尿困难,只是轻重程度上的不同,因此多合称为癖闭。痛闭之名,首见于内经,该书对癖闭的病位、病机作了概要的论述,如素问宣明五气篇谓:“膀胱不利为瘾,不约为遗溺”;素问标本病传论篇谓:“膀胱病,小便闭”;灵枢本输云:“三焦者,实则闭瘾,虚则遗溺,遗溺则补之,闭痛则泻之。”需要一提的是东汉殄帝姓刘名癖,由于避讳,而将痛改为“淋”,或改为“闭”。
2、所以伤寒论和金匮要略都没有瘙闭的名称,只有淋病和小便不利的记载。这一避讳影响极为深远,直至宋元,仍是淋、瘙不分。如宋三因极一病证方论淋闭叙论仍说:“淋,古谓之旗,名称不同也。”元丹溪心法也只有小便不利和淋的记载,而没有瘾闭的名称。明代以后,始将淋、癖分开,而各成为独立的疾病。在病因病机证治方面,诸病源候论便病诸候提出:“小便不通,由膀胱与肾俱有热故也。”“小便难者,此是肾与膀胱热故也。”认为二者系因热的程度不同所致,“热气大盛”则令“小便不通”;“热势极微”,故“但小便难也”。备急千金要方膀胱腑已有了导尿术的记载。丹溪心法小便不通认为该病有“气虚、血虚、有痰、风闭、实热”等类型,并根据辨证论治
3、的精神,运用探吐法治疗小便不通。景岳全书耀闭将癖闭的病因归纳为四个方面:有因火邪结聚小肠、膀胱者,此以水泉干涸而气门热闭不通;有因热居肝肾者,则或以败精,或以槁血,阻塞水道而不通;有因真阳下竭,元海无根,气虚而闭者;有因肝强气逆,妨碍膀胱,气实而闭者。并详细阐述了气虚而闭的病理机转。痛闭相当于西医学中各种原因引起的尿潴留和无尿症。其神经性尿闭、膀胱括约肌痉挛、尿路结石、尿路肿瘤、尿路损伤、尿道狭窄、老年人前列腺增生症、脊髓炎等病所出现的尿潴留及肾功能不全引起的少尿、无尿症,皆可参考本节内容辨证论治。【病因病机】1 .湿热蕴结过食辛辣肥腻,酿湿生热,湿热不解,下注膀胱,或湿热素盛,肾热下移膀胱,
4、或下阴不洁,湿热侵袭,膀胱湿热阻滞,气化不利,小便不通,或尿量极少,而为瘙闭。2 .肺热气壅肺为水之上源。热邪袭肺,肺热气壅,肺气不能肃降,津液输布失常,水道通调不利,不能下输膀胱;又因热气过盛,下移膀胱,以致上下焦均为热气闭阻,气化不利,而成瘾闭。3 .脾气不升劳倦伤脾,饮食不节,或久病体弱,致脾虚清气不能上升,则浊气难以下降,小便因而不通,而成瘾闭。故灵枢口问日:“中气不足,漫便为之变。”4 .肾元亏虚年老体弱或久病体虚,肾阳不足,命门火衰,气不化水,是以“无阳则阴无以化”,而致尿不得出;或因下焦炽热,日久不愈,耗损津液,以致肾阴亏虚,水府枯竭,而成瘙闭。5 .肝郁气滞七情所伤,引起肝气郁
5、结,疏泄不及,从而影响三焦水液的运行和气化功能,致使水道通调受阻,形成癖闭。且肝经经脉绕阴器,抵少腹,这也是肝经有病,可导致癖闭的原因。所以灵枢经脉提出:“肝足厥阴之脉,是主肝所生病者,遗溺、闭瘾。”6 .尿路阻塞瘀血败精,或肿块结石,阻塞尿道,小便难以排出,因而形成癖闭。即景岳全书痛闭所说:“或以败精,或以槁血,阻塞水道而不通也。”素问灵兰秘典论篇日:“膀胱者,州都之官,津液藏焉,气化则能出矣。”小便的通畅,有赖于膀胱的气化,因此,本病的病位在膀胱。素问经脉别论篇又日:“饮人于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行。”水液的吸收、运行、排泄,还有赖
6、于三焦的气化和肺脾肾的通调、转输、蒸化,故瘾闭的病位还与三焦、肺脾肾密切相关。上焦之气不化,当责之于肺,肺失其职,则不能通调水道,下输膀胱;中焦之气不化,当责之于脾,脾气虚弱,则不能升清降浊;下焦之气不化,当责之于肾,肾阳亏虚,气不化水,肾阴不足,水府枯竭,均可导致痛闭。肝郁气滞,使三焦气化不利,也会发生瘙闭。此外,各种原因引起的尿路阻塞,均可引起痛闭。基本病机可归纳为三焦气化不利,或尿路阻塞,导致肾和膀胱气化失司。【临床表现】本病以排尿困难,全日总尿量明显减少,甚至小便闭塞不通,点滴全无为主要临床表现。起病或突然发生,或逐渐形成。一般在瘙的阶段表现为小便不利,排尿滴沥不尽,或排尿无力,或尿流
7、变细,或尿流突然中断,全日总尿量明显减少;在闭的阶段表现为小便不通,全日总尿量极少,甚至点滴全无,或小便欲解不出,小腹满胀,状如覆碗。尿闭可突然发生,亦可由瘙逐渐发展而来。病情严重时,尚可出现头晕,胸闷气促,恶心呕吐,口气秽浊,水肿,甚至烦躁,神昏等症。尿道无疼痛感觉。【诊断】1 .以排尿困难,全日总尿量明显减少,点滴而出,或小便闭塞不通,点滴全无为临床特征。2 .多见于老年男性,或产后妇女,手术后患者。常有淋证、水肿病病史。3 .凡小腹胀满,小便欲解不出,触叩小腹部膀胱区明显胀满者,是为尿潴留,若全日小便总量明显减少或不通,无尿意,无小腹胀满,触叩小腹部膀胱区亦无明显充盈征象,则多属肾功能衰
8、竭。4 .适当选择肛门指诊、B超、腹部X线摄片、膀胱镜、肾功能检查,以明确是肾、膀胱、尿道还是前列腺等疾病引起的痛闭。【鉴别诊断】1淋证淋证以小便频急,滴沥不尽,尿道涩痛,小腹拘急,痛引腰腹为特征。瘾闭以排尿困难,全日总尿量明显减少,点滴而出,甚则小便闭塞不通,点滴全无为临床特征。其中小便短涩量少,排尿困难与淋证相似,但淋证排尿时疼痛,每日小便总量基本正常;而瘾闭排尿时不痛,每日小便总量远远低于正常,甚至无尿排出。2.关格关格是小便不通和呕吐并见的一种病证。耀闭主要是指以排尿困难,全日总尿量明显减少,甚则小便闭塞不通为主症的一类病证。二者皆有小便不通,故需鉴别。关格必有呕吐,而盛闭一般无呕吐症
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