最新：恶性肿瘤患者康复期营养管理专家共识( 2023 版).docx

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1、最新：恶性肿瘤患者康复期营养管理专家共识（2023版）肿瘤康复期被美国癌症研究会定义为恶性肿瘤患者从诊断伊始经历治疗至达到了生命平衡状态”的这一阶段结合文献【1】，肿瘤康复期患者多指经诊治后，已处于肿瘤完全缓解、部分缓解、无变化和/或无肿块，且未处于放疗、化疗、手术治疗或住院状态下的肿瘤患者。为改善中国肿瘤康复期患者的长期管理，提高患者生活质量和生存率，最大限度地改善临床获益及患者预后，中国营养学会肿瘤营养管理分会组织专家，根据我国肿瘤营养诊疗现状、国内外发表的循证医学证据，结合专家经验和意见，围绕肿瘤患者康复期营养风险筛查、营养诊断、肠外肠内营养支持及医学膳食管理的原则、方法和标准，更新制订

2、本共识。本共识采用牛津循证医学中心分级系统（表1）,按照证据推荐意见的基本框架进行分别阐述。肿瘤患者康复期营养管理的适应证及目标对肿瘤康复期患者进行合理的膳食营养管理，是生活方式改善及支持治疗的重要内容。包括系统评价、大样本队列研究等的研究证据均提示，健康膳食（充足摄入果蔬、全谷物食物，减少红肉/加工肉类摄入）及适合的锻炼可显著延长患者的生存时间，改善患者功能状态及总体生活质量2-4o2023年的一项系统综述提示，地中海饮食地中海饮食或其他基于植物性食物的膳食模式有助于改善肿瘤患者的肿瘤相关疲乏症候群，而在膳食中增加充足蛋白质改善瘦体组织与肌肉也有益于缓解肿瘤相关疲乏症状5Jo来自乳腺癌、前列

3、腺癌等患者群体的证据也表明，高脂肪少蔬果的饮食摄入及体重超重;肥胖会增加肿瘤复发风险，而降低饱和脂肪、增加各类微营养素摄入有助于降低肿瘤复发概率6-8o另一方面，肿瘤康复期患者多为高龄人群，也是代谢性疾病的高发人群，维持适宜的体重及代谢状态、减少代谢性疾病的发病风险同样具有重要的健康意义【9-10美国癌症学会(AmericanCancerSocietyzACS)、欧洲肠外肠内营养学会(EuropeanSocietyforParentera1andEntera1Nutrition,ESPEN)均建议【11N肿瘤患者康复期应定期寻求临床营养(医)师的营养建议，避免或减轻能量及营养素缺乏或不足，达到

4、并维持合理体重，保持适宜的瘦体组织及肌肉量，改善体力状况，必要时应进行营养干预以改善肿瘤高分解代谢症状。如患者存在厌食、食欲不振、早饱等消化系统症状，且膳食摄入不足、存在体重下降风险时，需调整餐次、食物质地及类型，增加膳食或营养制剂的能量密度；经调整后患者仍不能通过日常膳食满足营养需求时，须加用较高能量密度的口服营养补充(Ora1nutritiona1supp1ements,ONS);经膳食调整后仍存在营养风险者，须进一步予以营养评价，必要时给予改善食欲的药物，使用肠内营养或肠外营养支持。推荐意见：1肿瘤康复期患者应定期接受有资质的营养(医)师或者经过营养规范化培的肿瘤医师的营养建议。(Az1

5、a)2肿瘤康复期患者应在有资质的营养(医)师建议下，避免能量及营养素的缺乏或不足，逐渐达到并维持合理体重，保持机体适宜的瘦体组织及肌肉量。(Az1a)3肿瘤康复期患者接受营养支持治疗可降低营养相关不良事件或并发症风险，最大程度地改善临床结局，并提高生活质量。(A,1a)图片肿瘤患者康复期的营养风险筛查及营养不良诊断营养不足或营养过剩在肿瘤康复期均可能发生，并对临床结局产生不良影响。ESPEN12和ACS【11】等指南建议，康复期肿瘤患者应定期进行营养风险筛查及营养评价，以加强医生对于营养风险及营养不良的早期识别和干预，并根据患者现时的营养状况确定或调整营养干预的个体化目标。营养风险筛查工具应基

6、于循证医学基础，并具备简易、高效、低成本、高敏感性和高特异性的特点，需针对患者体重指数(bodymassindex7BMI)、体重丢失情况、膳食摄入状况进行评价。被ESPEN和中华医学会肠外肠内营养学分会推荐的营养风险筛查工具为营养风险筛查2002(nutritiona1riskscreening2002,NRS2002)o对营养风险筛查阳性，即存在营养风险的患者，应进行营养评定和营养不良诊断。经主观全面评定量表改良后的患者自评主观全面评定量表是传统的肿瘤患者营养评定工具。止匕外，肿瘤患者营养的评定还应涵盖膳食摄入、身体成分、体力活动及主要代谢指标等反映患者机体储备及功能状态的内容【13】。E

7、SPEN建议，需定量计算患者膳食能量摄入，如有不足应及时启动营养支持。2023年的肿瘤患者食欲评价和调节的专家共识14及2023年的肿瘤患者食欲下降的营养诊疗专家共识【15】建议，可通过询问法、简单评级法初步简单地评价患者食欲；肿瘤患者厌食及恶病质功能评价量表、肿瘤患者食欲症状问卷、口腔问题食欲评估问卷等可以用于不同类型肿瘤患者进行定量的食欲评估。同时，及时识别和干预肌肉衰减症对于肿瘤康复期患者也具有重要意义。2017年肿瘤患者营养支持指南【16】以及2023年肿瘤相关性肌肉减少症临床诊断与治疗指南17进一步强调了在肿瘤患者进行肌肉状况评价的必要性，可使用小腿围或肌肉衰减症筛查5项评分量表或肌

8、肉衰减症筛查5项评分联合小腿围量表问卷进行简易筛查，筛查阳性者可结合身体成分分析进行肌量、肌力和身体活动能力的测量与评估。鉴于肿瘤常合并慢性炎症及高分解代谢，ESPEN建议可检测C反应蛋白及白蛋白以评估系统性炎症状况；部分文献也提出了白细胞介素-6、降钙素原等炎症相关指标在评估中的应用意义【18-19】0综合上述评价，2018年全球营养领导层诊断营养不良标准的制定20建立了营养诊断的规范模式，这对肿瘤康复期患者进行更加优化的营养诊断提供了范式【21-22】。其流程包括：第一步使用经过临床有效性验证的筛查工具（如NRS2002等）进行营养风险筛查；第二步即在筛查阳性的基础上，需至少符合3个表现型

9、指标（非自主性体重降低、低BMI、肌肉量丢失）之一和2个病因学指标（食物摄入或吸收降低、炎症或疾病负担）之一，可诊断营养不良【20、231推荐意见：1应采用NRS2002对所有恶性肿瘤康复期患者进行营养风险筛查,判断患者是否存在营养风险。(A,2a)2在肿瘤康复期患者的营养评价中应关注患者的营养摄入、食欲评价、身体成分与肌肉状况。(Br1b)3对营养风险筛查阳性(即存在营养风险)者，应采用全球营养领导层诊断营养不良标准(或其他公认的营养评估工具)进行营养不良诊断。(B,2b)能量及营养素摄入1 .能量及能量密度不同类型及不同分期肿瘤患者的能量需求差异较大，但所有肿瘤患者都需警惕潜在的能量及营养

10、素摄入不足。ACS建议，肿瘤康复期患者如已存在营养风险，应给予充足能量以避免进一步的体重下降。ESPEN建议参考健康人群标准及患者体力活动状况等制订总体能量需求标准。可设定2535kca1(kgd)为起始量,对超重/肥胖者应适当减少能量摄入；对体重过低、营养不足者，应适当增加能量摄入。必要时亦可通过间接测热计等精确测量能量需求。如患者存在摄入不足，需考虑提高摄入能量密度【11】。推荐意见：1肿瘤康复期患者可参考健康人群标准，按不同体力活动状况，予以2535kca1(kgd)能量。(C,4)2如存在摄入不足，需考虑提高摄入能量密度。(A,2a)2 .碳水化合物对存在胰岛素抵抗的患者，需结合膳食血

11、糖负荷状况以确定营养摄入。研究显示，碳水化合物摄入过高会加重血糖负荷，减少肾脏钠排出，诱导胰岛素分泌及交感神经兴奋,增加水钠潴留及心血管负荷24-25o建议胰岛素抵抗者应适当降低碳水化合物的供能比例。对不存在胰岛素抵抗的患者，美国医学研究院(InStitUteofMedicine,IOM)建议可参考T殳人群标准，碳水化合物占全日总能量的40%65%;美国心脏病学会建议：碳水化合物供能比为50%60%,以降低慢性代谢性疾病风险。结合2013年中国居民膳食营养素参考摄入量对健康人群的推荐及肿瘤患者碳水化合物的代谢特点，建议碳水化合物占总能量的50%65%碳水化合物应来源于全谷物、蔬菜、水果和豆类等

12、。2023年前列腺癌患者的营养治疗专家共识等共识及大量研究已提示，全谷物、蔬菜和水果除提供丰富的膳食纤维和维生素外，还富含酚酸、类黄酮、维生素E等抗氧化物质，可减低肿瘤复发风险、延缓肿瘤的进展，并可降低心脑血管疾病风险26-28o止匕外，全谷物和蔬果具有低能量密度及丰富膳食纤维，利于增加饱腹感和降低能量摄入，从而利于超重或肥胖患者维持适宜体重。目前，尚无证据表明添加糖可增加肿瘤复发或进展风险。但添加糖的食物常具有较高能量，并且营养成分较为单一，可能造成营养摄入不均衡，增加肥胖/超重风险，建议限制食用。推荐意见：1肿瘤康复期患者，如存在胰岛素抵抗，碳水化合物供能可适当降低；如不存在胰岛素抵抗,其

13、比例应为50%65%(B,2b)2在胃肠功能允许的条件下,应增加全谷物食物、蔬菜和水果的摄入，限制添加糖的食物摄入。(B,2b)3 .蛋白质充足蛋白质摄入可增强患者肌肉蛋白质的合成代谢。IOM建议，肿瘤康复期成年患者膳食蛋白质功能比为10%35%,其总量不应低于0.8g(kgd)oESPEN2016年指南推荐肿瘤康复期患者蛋白质摄入应达到1.01.5g(kgd)o2017年肿瘤患者营养支持指南16进一步建议：对老年、肿瘤不活动和合并全身性炎症的肿瘤患者，蛋白质目标需要量为1.21.5g(kgd),肾功能正常患者蛋白质目标需要量可增至2.0g(kgd),而急慢性肾功能不全患者蛋白质目标需要量应限

14、制在1.0g(kgd)以内，优质蛋白质应占总蛋白量的50%以上。2023年肿瘤相关性肌肉减少症临床诊断与治疗指南17也延续了上述建议，合伴肌肉衰减症的肿瘤患者推荐其总蛋白质摄入量可增加为1.21.5g(kgd)o结合ACS建议,蛋白质膳食来源鼓励选择富含优质蛋白质和低饱和脂肪的食物，如鱼类、瘦肉、去皮禽类、鸡蛋、脱月旨或低脂乳制品、坚果和豆类等。推荐意见：肝肾功能无明显异常的肿瘤康复期患者摄入充足蛋白质，达到1.02.0g(kgd)o优质蛋白质应占总蛋白量的50%以上。(B,2b)4.脂肪目前，脂肪摄入量与肿瘤结局之间的关系尚无定论。一方面，与高糖饮食相比，适当提高膳食中脂肪供能比例、促进脂肪

15、氧化,有助于改善血糖、降低感染风险,并可能具有一定抗肿瘤效应【29】既往研究已发现，肿瘤细胞的糖酵解能力增强，并与肿瘤生长速度和侵袭性密切相关，减少葡萄糖供应对肿瘤生长有选择性抑制作用【30】o同时与健康人群相比，肿瘤患者对脂肪颗粒的清除变快，且体重下降的肿瘤患者对脂肪酸的利用更为充分31-332017年ESPEN肿瘤营养指南提出，对于体重稳定或减轻的肿瘤患者，脂肪摄入量可以从0.7g(kgd)提高至1.9g(kgd),同时可适当补充长链n-3多不饱和脂肪酸或鱼油。2023年鼻咽癌患者的营养治疗共识也推荐,肿瘤患者应适当提高摄入脂肪的供能比例【34】。但另一方面，高脂摄入是否获益仍有争议。观察

16、性研究发现，脂肪摄入量增加与乳腺癌患者的死亡率上升有相关性【35】。反之，随机对照试验研究36发现，低脂高植物性食物摄入的膳食模式可使乳腺癌康复期患者具有较高的血清雌激素水平，提示较好的预后意义。脂肪酸的类型也是重要的影响临床结局的因素。观察性研究发现，高饱和脂肪摄入可能缩短前列腺癌康复期患者的生存时间，而增加单不饱和脂肪摄入可延长生存时间【37-38】。基础研究显示,n-3脂肪酸可下调前列腺素E2,减少炎症反应,减少免疫抑制，并具有抗氧化的作用39。肿瘤康复期患者也是罹患心脑血管疾病的高危人群，增加-3脂肪酸也利于减低心脑血管疾病风险，降低人群全因死亡率。基于这些证据，ESPEN建议肿瘤康复期患者膳食脂肪摄入可参