最新:重症动脉瘤性蛛网膜下腔出血管理专家共识(2023).docx
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1、最新:重症动脉瘤性蛛网膜下腔出血管理专家共识(2023)摘要:动脉瘤性蛛网膜下腔出血是神经外科的常见危重病,致死、致残率高,其临床诊断、治疗涉及脑血管外科、脑血管介入及神经重症多个学科。对于重症动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者,在对动脉瘤进行治疗前后,因原发脑组织损害、继发脑组织缺血、颅内压增高以及系统性并发症等,需在围手术期进行神经重症监护治疗。中国医师协会神经外科医师分会神经重症专家委员会、中华医学会神经外科学分会脑血管病学组、中国医师协会神经介入专业委员会、北京医学会神经外科学分会神经外科危重症学组组织专家回顾总结近8年来国内外高质量临床研究结果,结合专家临床实践,对重症动脉瘤性蛛网膜下腔出血
2、管理专家共识(2015)进行了更新与修订,重点聚焦于该疾病造成的脑损害及一系列并发症的神经重症管理,供危重症医学、神经重症、神经内外科、急诊医师参考,以提高我国重症动脉瘤性蛛网膜下腔出血围手术期的规范化诊疗水平。白页内动脉瘤(intracrania1aneurysms,IA)是卢页内动脉壁局限性、病理性扩张形成的动脉壁瘤状突出,80%的蛛网膜下腔出血由IA破裂引起,该类出血被称为动脉瘤性蛛网膜下腔出血(aneurysma1subarachnoidhemorrhage,aSAH)1。世界范围内aSAH的年发病率在(216)/10万,占全部卒中患者的8%,而一项对500万中国成年人首次发生卒中后的
3、死亡和复发性血管事件的社区研究报道显示,蛛网膜下腔出血患者占卒中的2%,女性较男性更易罹患蛛网膜下腔出血(女:男二1.24:1.0),年龄为50岁及以上者为好发人群2-3。aSAH具有致死率、致残率高的特征,美国、欧洲、日本破裂动脉瘤的中位病死率分别为32%、43%44%和27%。一项荟萃分析纳入了85项非对比研究,共4506例高分级世界神经外科联盟(WOrIdFederationofNeuro1ogica1SOCietieS,WFNS)分级IV级aSAH患者,结果显示,高分级破裂IA的病死率为34%(1017/3031)5o2012年至2023年国内外发布了多部与aSAH相关的指南和共识及其
4、更新版6-13(表1),但其内容主要集中在动脉瘤的自然史、危险因素和外科治疗技术,对围手术期管理仅提供了原则性建议。由于破裂IA病情严重程度(临床分级)不同,需要采取的临床治疗措施及预后不尽相同,特别是高分级破裂IA,需在重症监护病房或神经重症监护病房进行围手术期管理。因此,中国医师协会神经外科分会重症专家委员会在2015年发布了重症动脉瘤性蛛网膜下腔出血管理专家共识(2015)7,将Hunt-Hess分级In级及以上的aSAH明确定义为重症动脉瘤性蛛网膜下腔出血(severeaneurysma1subarachnoidhemorrhage,SaSAH),并为该亚组患者制定了操作性更强的临床规
5、范。对SaSAH的治疗可分为动脉瘤的处理以及破裂出血造成脑损害的控制两个部分,随着显微神经外科夹闭和介入技术治疗动脉瘤的进步与普及,大部分SaSAH患者可以在当地进行治疗,但对其围手术期神经重症管理水平参差不齐,仍然会制约该疾病预后的进一步改善。为此,中国医师协会神经外科医师分会重症专家委员会、中华医学会神经外科学分会脑血管病学组、中国医师协会神经介入专业委员会、北京医学会神经外科学分会神经外科危重症学组组织专家回顾总结近8年来国内外高质量临床研究结果,结合专家临床实践,对重症动脉瘤性蛛网膜下腔出血管理专家共识(2015)进行了更新与修订,重点聚焦于该疾病造成的脑损害及一系列并发症的神经重症管
6、理,供危重症医学、神经重症及神经外科医师参考,以提高我国对SaSAH围手术期的规范化诊疗水平。本共识应用推荐分级的评价、制定与评估(gradingofrecommendationsassessment,deve1opmentandeva1uation,GRADE)系统进行文献回顾,并对已发表指南或共识中有循证医学证据的建议进行评价,同时结合共识编写委员会专家的临床经验、对文献的评审及讨论结果产生推荐意见。1 SaSAH的定义、分级方法及病理生理学特点1.1 定义和分级临床通常采用Hunt-Hess分级14和WFNS分级口5标准对aSAH患者的严重程度进行分级,分级越高,病情越严重。研究表明,H
7、unt-Hess分级I级患者的病死率约5.4%,属轻型aSAH;IVV级患者原发脑损害重,系统性并发症多,总体病死率约37%16。V级患者病死率更高,有研究将其称为高分级(high-grade)aSAH或差分级(pr-grade)aSAH170Hunt-Hess分级In级患者占总例数的24%40%,存在较高的发生意识障碍和继发性脑损害的风险预后变异度较大,病死率约11.5%16,18,也有研究将其归为SaSAH16。鉴于上述报道结果,本共识将Hunt-Hess分级I级及以上定义为SaSAHoSaSAH患者的神经系统及全身状况在病程急性期处于动态变化的过程,对其病情的分级是变化的,应在发病后连续
8、评估并记录其分级的变化。对于未破裂颅内大动脉瘤,随着病情的进展和恶化,当其分级由Hunt-Hess分级O级或I级进展至HI级或In级以上时,亦应纳入SaSAH的管理范畴。部分aSAH患者存在严重的意识障碍,甚至呼吸暂停,若经短暂(常在数分钟至数小时内)急救后其病情迅速恢复至Hunt-Hess分级U级厕不应纳入SaSAH的管理范畴7。由于高龄、超高龄患者多伴有严重的系统性疾病,如高血压病、冠心病、肝肾功能衰竭及严重感染等,可直接影响预后19o当aSAH患者伴有严重系统性疾病(高血压病、糖尿病、严重动脉粥样硬化、慢性肺病)或血管造影证实存在严重脑血管痉挛者,其分级增加1级,且其预后更差;IA未发生
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