最新：重症动脉瘤性蛛网膜下腔出血管理专家共识(2023).docx

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1、最新：重症动脉瘤性蛛网膜下腔出血管理专家共识(2023)摘要:动脉瘤性蛛网膜下腔出血是神经外科的常见危重病,致死、致残率高,其临床诊断、治疗涉及脑血管外科、脑血管介入及神经重症多个学科。对于重症动脉瘤性蛛网膜下腔出血患者,在对动脉瘤进行治疗前后,因原发脑组织损害、继发脑组织缺血、颅内压增高以及系统性并发症等,需在围手术期进行神经重症监护治疗。中国医师协会神经外科医师分会神经重症专家委员会、中华医学会神经外科学分会脑血管病学组、中国医师协会神经介入专业委员会、北京医学会神经外科学分会神经外科危重症学组组织专家回顾总结近8年来国内外高质量临床研究结果,结合专家临床实践,对重症动脉瘤性蛛网膜下腔出血

2、管理专家共识(2015)进行了更新与修订,重点聚焦于该疾病造成的脑损害及一系列并发症的神经重症管理,供危重症医学、神经重症、神经内外科、急诊医师参考,以提高我国重症动脉瘤性蛛网膜下腔出血围手术期的规范化诊疗水平。白页内动脉瘤(intracrania1aneurysms,IA)是卢页内动脉壁局限性、病理性扩张形成的动脉壁瘤状突出,80%的蛛网膜下腔出血由IA破裂引起,该类出血被称为动脉瘤性蛛网膜下腔出血(aneurysma1subarachnoidhemorrhage,aSAH)1。世界范围内aSAH的年发病率在(216)/10万,占全部卒中患者的8%,而一项对500万中国成年人首次发生卒中后的

3、死亡和复发性血管事件的社区研究报道显示,蛛网膜下腔出血患者占卒中的2%,女性较男性更易罹患蛛网膜下腔出血(女：男二1.24：1.0),年龄为50岁及以上者为好发人群2-3。aSAH具有致死率、致残率高的特征,美国、欧洲、日本破裂动脉瘤的中位病死率分别为32%、43%44%和27%。一项荟萃分析纳入了85项非对比研究,共4506例高分级世界神经外科联盟(WOrIdFederationofNeuro1ogica1SOCietieS,WFNS)分级IV级aSAH患者,结果显示,高分级破裂IA的病死率为34%(1017/3031)5o2012年至2023年国内外发布了多部与aSAH相关的指南和共识及其

4、更新版6-13(表1),但其内容主要集中在动脉瘤的自然史、危险因素和外科治疗技术,对围手术期管理仅提供了原则性建议。由于破裂IA病情严重程度(临床分级)不同,需要采取的临床治疗措施及预后不尽相同,特别是高分级破裂IA,需在重症监护病房或神经重症监护病房进行围手术期管理。因此,中国医师协会神经外科分会重症专家委员会在2015年发布了重症动脉瘤性蛛网膜下腔出血管理专家共识(2015)7,将Hunt-Hess分级In级及以上的aSAH明确定义为重症动脉瘤性蛛网膜下腔出血(severeaneurysma1subarachnoidhemorrhage,SaSAH),并为该亚组患者制定了操作性更强的临床规

5、范。对SaSAH的治疗可分为动脉瘤的处理以及破裂出血造成脑损害的控制两个部分,随着显微神经外科夹闭和介入技术治疗动脉瘤的进步与普及,大部分SaSAH患者可以在当地进行治疗,但对其围手术期神经重症管理水平参差不齐,仍然会制约该疾病预后的进一步改善。为此,中国医师协会神经外科医师分会重症专家委员会、中华医学会神经外科学分会脑血管病学组、中国医师协会神经介入专业委员会、北京医学会神经外科学分会神经外科危重症学组组织专家回顾总结近8年来国内外高质量临床研究结果,结合专家临床实践,对重症动脉瘤性蛛网膜下腔出血管理专家共识(2015)进行了更新与修订,重点聚焦于该疾病造成的脑损害及一系列并发症的神经重症管

6、理,供危重症医学、神经重症及神经外科医师参考,以提高我国对SaSAH围手术期的规范化诊疗水平。本共识应用推荐分级的评价、制定与评估(gradingofrecommendationsassessment,deve1opmentandeva1uation,GRADE)系统进行文献回顾,并对已发表指南或共识中有循证医学证据的建议进行评价,同时结合共识编写委员会专家的临床经验、对文献的评审及讨论结果产生推荐意见。1 SaSAH的定义、分级方法及病理生理学特点1.1 定义和分级临床通常采用Hunt-Hess分级14和WFNS分级口5标准对aSAH患者的严重程度进行分级,分级越高,病情越严重。研究表明,H

7、unt-Hess分级I级患者的病死率约5.4%,属轻型aSAH;IVV级患者原发脑损害重,系统性并发症多，总体病死率约37%16。V级患者病死率更高,有研究将其称为高分级(high-grade)aSAH或差分级(pr-grade)aSAH170Hunt-Hess分级In级患者占总例数的24%40%,存在较高的发生意识障碍和继发性脑损害的风险预后变异度较大,病死率约11.5%16,18,也有研究将其归为SaSAH16。鉴于上述报道结果,本共识将Hunt-Hess分级I级及以上定义为SaSAHoSaSAH患者的神经系统及全身状况在病程急性期处于动态变化的过程,对其病情的分级是变化的,应在发病后连续

8、评估并记录其分级的变化。对于未破裂颅内大动脉瘤,随着病情的进展和恶化,当其分级由Hunt-Hess分级O级或I级进展至HI级或In级以上时,亦应纳入SaSAH的管理范畴。部分aSAH患者存在严重的意识障碍,甚至呼吸暂停,若经短暂（常在数分钟至数小时内）急救后其病情迅速恢复至Hunt-Hess分级U级厕不应纳入SaSAH的管理范畴7。由于高龄、超高龄患者多伴有严重的系统性疾病,如高血压病、冠心病、肝肾功能衰竭及严重感染等,可直接影响预后19o当aSAH患者伴有严重系统性疾病（高血压病、糖尿病、严重动脉粥样硬化、慢性肺病）或血管造影证实存在严重脑血管痉挛者,其分级增加1级,且其预后更差;IA未发生

9、破裂出血,Hunt-HeSS分级为O级14。因此,当伴有严重系统性疾病时,出于重症管理的需要,从临床预后评价的角度,Hunt-Hess分级较初始评级可增加一个等级。从神经系统疾病病理生理学的角度,对aSAH的严重程度评估依然遵循其原始分级。为了便于预后的判断和不同中心疗效的对比分析等,本共识建议统一患者的病情分级标准,将发病至IA处理前且持续时间较长的最高分级作为评估标准。aSAH的临床分级见表2。推荐意见: （1）蛛网膜下腔出血患者入院后,应采用Hunt-Hess分级或WFNS分级对其病情严重程度进行初始分级（高质量证据,强推荐）。（2）Hunt-Hess分级I级患者,宜入住神经重症单元予以

10、监护治疗（中等质量证据,强推荐）。 （3）将蛛网膜下腔出血患者发病至IA处理前且持续时间较长的最高分级作为评估标准（低质量证据,弱推荐）。1 .2SaSAH的病理生理学特点SaSAH导致的脑损害分三个阶段20-21:。）超早期脑损害阶段（出血024h）zBPIA破裂所致的出血在蛛网膜下腔呈弥漫性分布或在脑内形成局部血肿、脑室出血及急性脑积水,从而引起急性颅内压增高、脑血流下降。早期脑损害阶段（出血2472h）,即蛛网膜下腔出血后72h内可发生病理性损害,由出血直接破坏脑组织、短暂的全脑缺血以及蛛网膜下腔血液成分的毒性作用引起,其损害机制包括颅内压升高、细胞凋亡、神经炎性反应、血-脑屏障破坏、氧

11、化应激反应等。有研究表明,早期脑损害是导致aSAH预后不良的重要因素之一22-23。迟发性脑损害阶段（出血3d以后）,有文献报道,1/3的蛛网膜下腔出血患者在出血4d以后可出现因迟发性脑缺血导致的迟发性神经功能恶化,SaSAH患者发生迟发性脑损害的比例更高,而脑血管痉挛和迟发性脑缺血是蛛网膜下腔出血的独特病理生理学特点川。除脑损害外,SaSAH还常伴有其他系统严重的病理生理学改变,包括肺水肿、急性呼吸窘迫综合征、心律失常、应激性心肌病、系统性炎症反应综合征、交感神经系统过度兴奋等,导致病情进一步加重。因此,需根据SaSAH患者脑损害不同阶段的特点,在神经重症监护病房内进行系统监测和治疗。2 S

12、aSAH的诊断2.1 临床症状及体征SaSAH的主要症状是突发雷击样头痛(约70%的患者出现雷击样头痛)、颈后部疼痛,短时间内可出现意识障碍甚至昏迷,严重者可危及生命25。约30%的SaSAH患者有单侧头痛24,主要在动脉瘤的一可同时伴有恶心或呕吐、颈项强直、癫痫发作、局灶性神经功能障碍或意识丧失24。部分SaSAH患者在IA破裂前的28周可有少量出血,即先兆性出血或警示性渗血26。aSAH属临床急症,进行全身及神经系统体格检查的重点是评估患者生命体征及意识水平。除Hunt-Hess分级或WFNS分级外,格拉斯哥昏迷量表(GCS)评分在观察期内具有良好的可重复性,对于指导治疗方案、判断患者病情

13、变化及预后也有重要的参考价值27-28。脑膜刺激征是aSAH最常见的体征。局灶性神经系统体征往往可提示破裂IA的位置,如单侧动眼神经麻痹多见于同侧颈内动脉后交通动脉动脉瘤。瞳孔大小和对光反射及病理征对判断患者脑损害的严重程度有一定的参考价值,在治疗期间可进行重复性检查以评估患者的病情变化29-30。2. 2影像学检查在SaSAH的影像学诊断方法中,首选头部CT扫描,其在出血后6h的敏感度为95%100%;出血57d后,头部CT扫描的阴性率上升31-34。头部CT扫描能显示出血的部位及程度,出血部位对因诊断具有指导性意义。通常采用改良FiSher分级对SaSAH出血程度进行评估,其分级越高表示脑

14、血管痉挛的发生率越高,其对脑血管痉挛的预测有一定价值35。蛛网膜下腔出血患者改良FiSher分级(2006年)的头部CT表现见表335,其典型影像学如果病情允许,均需对SaSAH患者行病因学诊断。DSA是诊断IA的，金标准,大约85%的蛛网膜下腔出血患者能发现存在IA25.与二维DSA比较,高质量旋转造影和DSA三维重组技术不仅可降低漏诊率,而且在构建IA形态、显示瘤颈与邻近血管关系及指导治疗方式选择等方面均具有优势36。首次DSA检查阴性的患者,推荐发病后24周内复查DSA检查,以进一步明确病因37-38。高质量的CT血管成像(CTA)对IA的诊断价值在临床应用中已得到肯定,CTA具有快速、

15、价格低且相对无创等特点,已成为部分中心诊断IA的首选检查手段,除对微小动脉瘤（最大径3mm）的检出率尚不及三维DSA外,大多数情况下可替代DSA39-40。因此,对SaSAH患者可以首先行CTA检查。CTA能显示IA的形态及载瘤动脉与骨性结构的关系,可用于指导治疗方式的选择,能对IA夹闭手术入路的选择提供更有利的帮助。如果CTA结果为阴性,建议进一步行DSA检查。MR检查耗时长,且MR血管成像对脑血管显影的诊断效能低于DSA和CTA,因此,不推荐MR作为SaSAH患者的常规检查41。急诊医师明确SaSAH的诊断后,应由神经外科医师对病情严重程度及预后予以判断并针对性地制定IA的显微手术或（和）

16、介入治疗处理方案,并将手术干预情况与神经重症病房的医师沟通,有条件的中心可针对急诊、手术、神经重症单元等制定多学科参与的交接流程和管理策略,这对SaSAH的治疗决策至关重要。推荐意见：（1）SaSAH首选头部CT扫描（高质量证据,强推荐）。 （2）对生命体征稳定的SaSAH患者均应进行病因学检查,首选DSA或CTA（高质量证据,强推荐）。（3）DSA是诊断IA的，金标准,尤其对最大径3mm的微小动脉瘤及其周围血管显影有更高的敏感度;对于CTA检查未发现蛛网膜下腔出血病因者,推荐行DSA检查(中等质量证据,强推荐)。首次DSA阴性患者推荐发病后24周内可再次行DSA检查(中等质量证据,强推荐)。 (4)颅内动脉瘤破裂后存活患者中有2/3可恢复独立生活能力,但其中仍有4