最新：多发伤病历与诊断：专家共识（2023 版）.docx

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1、最新：多发伤病历与诊断：专家共识（2023版）多发伤是创伤中心核心病种，而多发伤的病历书写和诊断仍存在争议。为规范多发伤的病历和诊断,促进创伤救治质量控制体系的建立,现制定多发伤病历与诊断：专家共识（2023版）1问题1什么是多发伤？推荐意见1多发伤（mu1tip1etraumapo1ytrauma,mu1tip1einjury等）指人体在单一机械致伤因素作用下，同时或相继累及两个或两个以上解剖部位的损伤，解剖部位划分采用简明损伤定级（AIS）的9部位法。（推荐级别：推荐）问题2多发伤是否作为单独诊断？推荐意见2:多发伤不作为独立诊断多发伤”类似但不等同于ICD-Io中的累及身体多个部位的损伤

2、”和CHS-DRG中的多发严重创伤等。（推荐级别：推荐）问题3多发伤如何分型？推荐意见3:基于损伤严重度评分（ISS）分值区分多发伤为4型：轻型多发伤（ISS9）、中型多发伤（9ISS161严重多发伤（16ISS251危重多发伤（ISS25（推荐级别：强推荐）问题4多发伤评分以什么为依据？推荐意见4:多发伤患者应常规基于AIS2005版或更新版本行AIS-ISS评分，推荐在体格检查、影像学检查、手术记录中参考AIS或器官损伤定级（OIS）分级描述损伤情况。（推荐级别：强推荐）问题5多发伤病历书写中主诉、病史和查体记录的要点有哪些？推荐意见5:主诉应反映多发伤患者主要就医原因，包括致伤机制、伤后

3、主要表现和时间等，一般在20字以内。（推荐级别：强推荐）推荐意见6:病史应包括受伤时间、事件及环境，再现受伤过程和致伤机制、受伤部位、伤后表现和生命体征变化，说明发现和怀疑的损伤、给予的处理和效果等。（推荐级别：强推荐）推荐意见7:体格检查记录按AIS9部位法描述,包括头部、面部、颈部、胸部、腹部（包括盆腔脏器1脊柱（包括颈、胸、腰椎和脊髓1上肢（包括上肢带骨下肢（包括骨盆I体表共9个解剖区域分段记录体格检查专科创伤情况。（推荐级别：推荐）问题6多发伤病历中辅助检查记录的要点有哪些？推荐意见8:应详细记录对伤情评估和救治决策有价值的实验室检查，包括动脉血气分析、血常规、血型、血生化、凝血功能等

4、。（推荐级别：强推荐）推荐意见9:应详细记录对病情评估和救治决策有价值的影像学检查，包括创伤超声重点评估（FASTIX线片、CTxMRIx数字减影血管造影（DSA）等结果。（推荐级别：强推荐）问题7多发伤入院记录诊断包括哪些？推荐意见10:多发伤入院记录诊断包括三方面：（1）损伤诊断：损伤部位+损伤性质+AIS；（2）损伤并发症诊断：包括失血性休克、感染、间隙综合征、创伤性凝血病、水电解质酸碱平衡紊乱和器官功能障碍等X3）并存重要基础疾病诊断：包括心脑血管呼吸消化系统疾病、代谢疾病、肢体残疾和药物依赖等。（推荐级别：强推荐）问题8多发伤病历首页填写有哪些注意要点？推荐意见11:病历首页出院诊断

5、应以多发伤中对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长或主要治疗的损伤诊断为主要诊断。（推荐级别：强推荐）推荐意见12:病历首页出院诊断中其他诊断包括:（1）其他损伤诊断，优先填写对患者健康危害较大、消耗医疗资源较多、住院时间较长的损伤；（2）并发症及合并症诊断,急性创伤并发症排序先于基础疾病合并症。（推荐级别：强推荐）推荐意见13:手术和操作遵循ICD-9-CM-3,存在多次手术或多个术式时，主要手术首先选择与主要诊断相对应的手术，第一行一般填写技术难度最大、过程最复杂、风险最高的手术。（推荐级别：强推荐）参考文献：李阳,李辉,陈驾君,等.多发伤病历与诊断:专家共识（2023版）J.创伤外科杂志,2023,25（8）:561-568.