最新：糖尿病肾脏病中西医结合防治专家共识（2023版）.docx

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1、最新：糖尿病肾脏病中西医结合防治专家共识(2023版)糖尿病肾脏病(diabetickidneydiseasezDKD)是糖尿病的主要微血管并发症之一，是导致终末期肾病(endstagekidneydisease,ESKD)的首要病因。现代医学采用多重危险因素干预，如降糖、降压、调脂及肾素-血管紧张素系统阻断剂(renin-angiotensinsysteminhibitor,RASi)等，仍难以阻断DKD的进展。虽然最新循证证据表明,钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂(sodium-g1ucosecotransporter2inhibitor,SG1T2i)及新型盐皮质激素受体拮抗剂(minera

2、1ocorticoidreceptorantagonist,MRA)能够降低尿蛋白、减少肾脏终点事件，但是二者降低尿白蛋白/肌好比值(urinarya1bumin/creatinineratiozUACR)不足400mg/g,相对风险减少16%39%,剩余风险超6成以上，DKD发病率及其导致的ESKD仍呈上升趋势。临床实践表明，中医药在改善临床症状、降低蛋白尿、减轻肾脏炎症和纤维化等方面体现出独特的优势。在我国越来越多的DKD患者寻求中西医结合治疗，因此，参考国内外相关DKD临床指南和共识，整合相关循证证据及结合临床经验，编写了本版基于中国人群，符合临床实际的糖尿病肾脏病中西医结合防治专家共识

3、(2023版)，旨在构建DKD防治的中西医结合模式和临床路径，提高DKD的临床疗效。本共识编制流程按照背景审查、起草框架与初稿、专家共识、征求意见等步骤进行。由中国中西医结合学会内分泌专业委员会糖尿病肾脏病专家委员会、中国微循环学会中医与微循环专业委员会发起和牵头制订，由南京中医药大学统计学中心提供方法学支持。本共识适用于全国各级医院及基层开展DKD中西医结合防治工作的内科诊疗管理的医务人员阅读参考。为确保本共识的代表性及专业性，特邀请了全国20多所大学附属医院、三级甲等医院40余位专家参与，成立了编写顾问组、编写专家组以及编写秘书组。2023年6月开始进行文献检索，检索文献主要为国内外公开发

4、表的期刊论文和硕博士学位论文，在整个撰写、修订过程中实时更新文献。通过多次线上及线下会议征询相关中医、西医及中西医结合专家的意见，形成了本共识拟解决的重要问题。按照DKD的流行病学、定义与诊断、评估指标及临床价值、综合临床评估、中西医结合分期辨证、中西医结合防治等方面构建框架,完成初稿。2023年10月筹建共识编写专家组，包括内分泌学、心血管病学、肾脏病学及统计学专家，针对初稿内容多次提出修订、补充意见。编写组于2023年11月将修订稿再次请相关专家面对面讨论并深入交流，遵循循证证据为主，专家共识为辅的原则，参照传统医学证据体的构成及证据分级的建议（表1）,结合推荐分级的评估、制定与评价（gr

5、adingofrecommendationsassessment,deve1opmentandeva1uation,GRADE）推荐原则（表2）,最终达成共识，总结成稿。表1传统医学证据体的构成及分级依据证据级别分级依据Ia级由RCTx队列研究、病例对照研究、病例系列这4种研究中至少2种不同类型的研究构成的证据体，且不同研究结果的效应一致Ib级具有足够把握的单个RCTa级半RCT或队列研究b级病例对照研究Ina级历史性对照的病例系列（回顾性研究）mb级自身前后对照的病例系列IV级长期在临床上广泛运用的病例报告和史料记载的疗法V级未经系统研究验证的专家观点和临床经验，以及没有长期在临床上广泛运用

6、的病例报告和史料记载的疗法注：RCT为随机对照试验表2GRADE推荐等级与说明推荐等级说明支持使用某种疗法的强患者、临床医师及政策制定者对该方案几推荐乎都接受且纳入政策支持使用某种疗法的弱推荐依据患者的偏好和价值观有选择性的使用，纳入政策需补充讨论不能确定无法评价疗效反对使用某种疗法的强不作为优先或主要方案，暂不考虑纳入政推荐策范围反对使用某种疗法的弱推荐不考虑临床使用，不纳入政策范围注：GRADE为推荐分级的评估、制定与评价本共识的特点包括：（1）传承中医经典，凝练现代中医精华；（2）以临床实用为导向,重视相关药物的临床价值判断；（3）倡导中西医融合，构建DKD的中西医结合诊疗体系。在传播、

7、实施与推广方面，将依托中国中西医结合学会内分泌专业委员会糖尿病肾脏病专家委员会、中国微循环学会中医与微循环专业委员会每年定期举办全国及多省市的相关会议，发布并宣传本共识，开展共识巡讲会，促进学术交流；建立多学科协作的DKD分期辨治，全程管理的中西医结合示范模式。流行病学要点提示：DKD起病隐匿，知晓率低z漏诊率高,进展速度快，发生ESKD及心血管疾病风险高随着我国糖尿病患病率的爆发式增长，DKD患者数也随之增加。多项流行病学研究结果显示，DKD在糖尿病患者中的发生率约为20%40%。中国肾脏疾病数据网络2016年度报告中指出，2016年我国住院患者中慢性肾脏病(chronickidneydis

8、ease,CKD)的最常见原因是DKD(占26.70%)。2000至2012年，我国香港地区16个医疗中心所有2型糖尿病(type2diabetesme11itus,T2DM)患者白蛋白尿发生率为34.2%,其中微量白蛋白尿为26.0%,大量白蛋白尿为8.2%。CKD起病隐匿，一项纳入85519例CKD患者的流行病学调查数据显示我国CKD知晓率仅为12.5%漏诊率高达61.4%。DKD一旦进入大量蛋白尿期后，进展至ESKD的速度约为其他肾脏病变的14倍。2019年一项纳入约26万T2DM患者的回顾性研究显示，随着CKD的进展，T2DM相关CKD患者合并心血管疾病的患病率也随之升高，CKD45期

9、患者心血管病患病率甚至达到了50.9%,DKD已成为糖尿病致残、致死的主要并发症之一。DKD的定义与诊断要点提示：(1)DKD主要诊断依据为UACR高于30mg/g和(或)eGFR低于60m1min1(1.73m2)-1持续超过3个月(2)排除非DKD的可能一、定义DKD指慢性高血糖所致的肾脏损害,病变可累及全肾，包括肾小球、肾小管间质、肾血管等，并不仅仅局限于肾小球。糖尿病肾病(diabeticnephropathy,DN)侧重于病理诊断，指糖尿病引起的肾小球病变。二、诊断与鉴别诊断1 .诊断标准：2014年美国糖尿病学会(AmericanDiabetesAssociation,ADA)与美

10、国肾脏病基金会(Nationa1KidneyFoundation,NKF)达成共识z认为DKD是指由糖尿病引起的慢性肾脏病，主要诊断依据为UACR高于30mg/g和(或)估算的肾小球滤过率(estimatedg1omeru1arfi1trationratezeGFR)低于60m1mirH(1.73)-持续超过3个月。部分糖尿病患者无明显尿白蛋白排泄异常，但已存在eGFR下降。2 .鉴别诊断：临床诊断DKD时，出现以下情况之一者，则应考虑有其他非DKD的可能，具体包括：(1)1型糖尿病(type1diabetesme11ituszT1DM)病程短(30%;(8)肾脏超声发现异常。推荐有条件的医院

11、必要时行肾脏穿刺病理检查，以明确病因，指导临床治疗。DKD评估指标及临床价值要点提示：(1)UACR是DKD早期筛查、早期诊断、病情监测及疗效评估简便实用的指标(2)UACR变异大时，24h尿蛋白定量能更好地评估肾脏病变的严重程度(3)尿蛋白电泳具有定位诊断和鉴别诊断价值(4)计算eGFR推荐使用CKD-EPI公式一、尿蛋白1 .UACR:随机尿测定UACR反映尿白蛋白的量。UACR30mg/g为尿白蛋白排泄增加，即白蛋白尿。UACR为30300mg/g称为微量白蛋白尿z300mg/g称为大量白蛋白尿。检测UACR临床操作简便，可用于DKD的筛查、诊断和监测，在一定程度上可以对DKD病情进行诊

12、断和评估疗效。尿白蛋白排泄受肾外因素影响较多，运动、感染、发热、应激等均可影响检测结果。微量白蛋白尿的患者在10年中有30%45%转变为大量白蛋白尿,约30%可转阴该现象更多出现在T2DM患者中。此外，尿肌酥排泄率受性别、年龄、运动、肌肉质量及饮食等因素的影响，因此,UACR具有高度的生物变异度（20%）,其临床价值存在一定局限性，建议3-6个月内3次UACR测定中2次结果阳性，才可以作为临床诊断依据。2 .24h尿蛋白定量：蛋白尿是肾损伤的一个重要标志，是影响肾脏病变持续进展的独立危险因素。白蛋白尿是DKD早期损伤的主要标志物z随着病情进展，尿中可出现其他蛋白，24h尿蛋白定量仍被认为是尿蛋

13、白评估的重要指标，尤其在UACR变异大时。若24h尿蛋白定量持续0.15g/24h,称为蛋白尿，其中0.15-1.00g/24h称为轻度蛋白尿,3.50g/24h称为重度蛋白尿，介于二者之间为中度蛋白尿。尽管24h尿蛋白定量与UACR二者大多呈平行关系，但临床上结合24h尿蛋白定量能更好地评估肾脏病变的严重程度。3 .尿蛋白电泳：尿蛋白分子量的大小及比例可以更好地分析DKD肾脏损伤程度，具有一定的定位及鉴别诊断价值。如仅有中小分子量尿蛋白，多提示为肾小管病变；如出现白蛋白分子量以上的蛋白，多反映有肾小球病变；如出现大分子蛋白如免疫球蛋白、结合珠蛋白等，比例越高，表明肾小球、肾小管间质病变越重。

14、二、eGFR计算eGFR推荐使用慢性肾脏病流行病学合作研究(chronickidneydiseaseepidemio1ogyco11aboration,CKD-EPI)公式z血肌酉千易受肾外因素影响，故有条件的医院推荐加测血胱抑素，使用2012版或2023版CKD-EP1公式。三、肾小管病变的生物标志物肾小管间质纤维化是DKD进展的重要病理改变，与尿蛋白水平多呈正相关，与eGFR呈负相关。肾损伤分子1(kidneyinjurymo1ecu1e1,KIM-1)、肝脏脂肪酸结合蛋白(1iver-typefattyacid-bindingprotein,1-FABP)、中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋

15、白(neutrophi1ge1atinaseassociatedIipoca1in,NGA1)x尿N-乙酰基-B-D-氨基葡萄糖苗酶(N-acety1-D-g1ycosaminidase,NAG)等潜在的肾小管病变损伤的生物标志物不断涌现，在DKD早期诊断、病情评估和预后判断方面有一定价值。DKD综合临床评估要点提示：(1)鉴于糖尿病导致的肾脏损害累及全肾，完整的DKD临床评估应包括DKD临床分期及危险分层、肾小球病变、肾小管病变、肾脏形态学变化4个方面(2)DKD分期采纳多项指南推荐的CGA分期，可酌情使用Mogensen分期一、DKD临床分期参考2012年改善全球肾脏病预后组织(kidneydisease:improvingg1oba1outcomes,KDIGO)发布的CKD评估与管理临床实践指南中提出的病因-肾小球滤过率-白蛋白尿(cause-g1om