损伤性急危重症护理常规.docx

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1、损伤性急危重症护理常规第一节损伤病人一般护理常规损伤是指各类致伤因子对人类组织器官造成的结构破坏和功能障碍，若由一种致伤因子同时引起多部位或脏器，称为多发伤。两种以上致伤因子对同一机体造成的伤害，称为复合伤。1.紧急处理措施(1)立即清理口、鼻腔分泌物，保持呼吸道通畅，可使用加压面罩给氧。(2)止血：可选用加压包扎法、止血带或手术等发发迅速控制伤口出血。妥善包扎、封闭体腔伤口。胸部、脑部、腹部开放性伤口应用无菌敷料或干净布料包扎，封闭开放的胸、腹部伤口，以保护脱出的腹腔内脏。(3)骨折肢体有效制动：骨与关节损伤时加以固定和制动科减轻疼痛刺激，可用夹板或代替品，亦可用躯体或健肢以中立位固定患肢。

2、(4)迅速补充血容量：立即奖励静脉通道，输注平衡液或血浆代用品。有手术指征者，积极做好术前准备。2 .体位采取平卧位，体位变化宜慢。肢体受伤时患肢应抬高，有利于减轻肿胀，改善局部组织缺血缺氧。3 .饮食护理禁食或行胃肠减压。胃肠功能恢复后给予高蛋白。高热量、高维生素饮食。4 .病情观察(1)严密观察神志、睡孔及生命征变化，详细记录睡孔的大小、对光反射情况，定期监测血压、脉搏。呼吸变化，每15-30分钟测量并记录1次，病情稳定后改为每2-4小时测量1次。同时观察体温变化，休克时体温多偏低，感染时可升高。(2)中心静脉压(CVP)监测:若CVP1.5KPa(15cmH2O)而血压偏低者，者表示心脏

3、功能不全，应强心、利尿，必须减慢输液速度，若CVPV1.5KPa(15cmH20),则为血容量不足，需加速输液。（3）观察尿液颜色、量的变化，准确记录24小时尿量，疑有休克应留置尿管，监测每小时尿量。（4）观察患肢动脉搏动、皮肤颜色及温度等末梢循环情况。（5）并发症的观察：若出现呼吸窘迫综合征、肺部感染与肺不张、急性肾衰竭、休克等并发症，分别按各类疾病常规进行护理。5 .用药护理（D迅速建立2-3条静脉通道，遵医嘱给予病人输液、输血或应用血管活性药物等，保持水、电解质平衡，尽快恢复有效循环血量，开放性伤口应注射破伤风抗毒素。（2）未明确诊断前慎用镇痛药物。6 .心理护理关心、安慰病人，耐心解释

4、，消除紧张和恐惧心理，帮助病人树立战胜疾病的信心。7 .加强基础护理严格执行无菌操作，预防呼吸系统和沁尿系统感染，预防压疮，有精神症状者应防止坠床。第二节严重多发伤多发伤（mu1tip1einjuries,MD是指在同一伤因打击下，人体同时或相继有2个或2个以上解剖部位或脏器受到严重创伤，即使这些创伤单独存在，也属于较严重者。创伤后常发生血容量急剧减少，组织低灌注状态与缺氧等一系列危及生命的病理生理变化。处理原则：首先紧急处理威胁伤员生命的损伤，继而处理随时间延迟而恶化的损伤，最后处理一般可暂时延迟处理的损伤。1 .解除呼吸道梗阻：呼吸道梗阻或窒息是伤员死亡的主要原因，应及时清除口咽部的血块、

5、呕吐物，牵出后坠的舌或托起下颌，置伤员于侧卧位或头偏向一侧，以保持呼吸道通畅。2 .解除气胸所致的呼吸困难;对开放性气胸，迅速用厚层无菌敷料封闭伤口，变开放性气胸为闭合性气胸。对张力性气胸应尽快穿刺闭式引流，必要时行开胸手术。3 .控制活动性出血；选择最有效的止血方法（指压法、止血带法、加压包扎法、填塞法等）控制明显的外出血，并将伤肢抬高、以控制出血。4 .创面处理：创面中外露的骨折端、肌肉、内脏、脑组织不得回纳入伤口内，以免加重损伤或将污物带人伤品深部。伤口内异物或血凝块不要随意去除，以免再度发生大出血。在严格无菌操作下，行清创缝合。5 .保存好离断的肢体，以备再植手术：伤员断离的肢体用无菌

6、敷料包好，外套塑料袋，周围置冰块低温保存，以减慢组织的变性和防止细菌繁殖。冷藏时防止冰水侵入断离创面，切忌将断离肢体浸泡在任何液体中。6 .抗休克：用留置针快速建立2条静脉通道，补充有效循环血量，可加压输注平衡液、右旋糖酊、血浆等。对于严重多发伤性休克，补充血容量是治疗成功的关键。7 .对症处理：颅内血肿，应迅速钻孔减压；腹腔内出血，做好术前准备，尽早剖腹探查；骨折根据具体情况行内固定或外固定，注意伤肢的血液循环及肿胀情况，抬高患肢，保持功能位。脊髓损伤者应减少不必要的搬动，翻身时保持胸腰为一直线，防止扭曲及神经损伤。8 .严密观察病情变化：对暂不手术的留观者，注意其神志、瞳孔、面色、肢端循环

7、及生命体征的变化。若发现有肢体麻痹或瘫痪,应警惕颈椎损伤的可能性。9 .留置尿管，观察尿量，评估休克状况。10 .心理护理：对需立即手术或预测有死亡危险的病人，应与家属、病人多沟通，减轻病人心理压力。11 .加强基础护理：昏迷、需长期卧床者注意保持皮肤及床单元清洁、干燥，定时翻身、叩背，预防压疮及肺部感染。12 .保持口腔清洁，预防口腔感染。13 .健康指导：加强营养支持，局部患肢保暖，保持肢体功能锻炼，以利于恢复局部肢体功能，预防并发症。第三节复合伤复合伤（combinedinjuries,CD是指人体同时或相继受到不同性质的两种以上致伤因素的作用而发生的损伤。复合伤常以一种损伤为主，伤情可

8、被掩盖，多有复合效应。复合伤时休克发生率高，感染常是复合伤的重要致死原因。常见复合伤类型：放射复合伤、烧伤复合伤、化学复合伤。1 .各类型复合伤急救（1）放射复合伤：人体同时或相继遭受放射损伤和非放射损伤（如烧伤、冲击伤等）称为放射复合伤。放射复合伤以放射损伤为主。现场救护：a迅速除去致伤因素；b清除口、鼻.、耳道的异物和粉尘，保持呼吸道通畅；C戴口罩，扎好袖口裤脚；d对气胸、休克等进行急救处理；e、迅速使伤员撤离现场，按轻重缓急转送伤员。抗休克：可加压输注平衡液、右旋糖酊、血浆、全血等。预防感染：尽早处理创面，合理使用抗生素。早期抗辐射处理：对伤员进行清洗，清洗的污水和污物用深坑掩埋，勿使其

9、扩散。胃肠道污染者可催吐、洗胃、缓泻等。创面、伤口的处理：清洗伤口时，应注意先将伤口覆盖，以防止放射性物质的冲洗液进入伤口，创面用无菌生理盐水反复冲洗；冲洗后的创面应避免用有促进放射性物质溶解或吸收的有机溶剂擦拭皮肤；清创后一般做延期缝合。（2）烧伤复合伤；是指人体时或相继受到热能（热辐射、热蒸气、火焰等）和其他创伤所致的复合损伤。最常见的是烧伤合并冲击伤，两伤合并后，出现相互加重效应，使休克、感染发生率高，出现早，程度重，持续时间长。防止肺损伤：严重肺出血、肺水肿是期的主要死因。应从现场急救开始，保持呼吸道通畅。有呼吸困难或窒息者紧急插入口咽通气导管或气管切开，高流量给氧。抗休克：补液时密切

10、观察呼吸、心率（律）的变化，防止心力衰竭、肺水肿的发生。当烧伤合并颅脑损伤时抗休克指标应控制在低水平，休克控制后适当用脱水药。抗感染：及早妥善处理创面，注意防止内源性感染。使用抗生素和破伤风抗毒素预防注射。保护心、脑、肺、肾功能。（3）化学性复合伤：各种创伤合并化学毒物中毒或伤口直接污染者，称为化学性复合伤。化学毒物可经呼吸道、消化道、皮肤或黏膜进入人体，引起人群中毒甚至死亡。清除毒物：对皮肤污染伤员，立即脱去染毒衣服，水溶性毒剂用清水冲洗皮肤毒物；对吸入中毒伤员，迅速脱离污染区；眼内污染者用无菌生理盐水冲洗10分钟以上；口服毒物可给予催吐、洗胃、导泻等；伤口污染者，应尽早清创。及时实施抗毒疗

11、法：当诊断明确后立即实施抗毒治疗或应用特效解毒药。纠正重要器官功能紊乱，预防并发症。2 .病情观察（1）密切监测生命体征的变化，是早期防治感染性休克或急性心肺损害的关键。（2）控制输血输液总量及速度，防止发生或加重肺水肿。对少尿者酌情给予扩张肾脏血管的药物，以增加肾血流量。3 .加强基础护理保持皮肤清洁、干燥、预防压疮的发生。保持环境安静，减少外界不良刺激。保持创面清洁、干燥、防止感染。4 .心理护理关心病人，减轻其紧张恐惧情绪，配合抢救。5 .健康指导急性期不能进食者应加强静脉或肠内外营养支持，恢复期给予高热量、高蛋白饮食，增强机体防御能力。禁烟酒，过量吸烟、饮酒易加重病情。加强营养支持和恢

12、复期的功能锻炼，定期复查。第四节急性颅脑损伤卢页脑损伤（CranioCerebra1injUry,CD是指由于直接间接暴力的作用使头皮、颅骨以及颅内组织损伤。意识障碍的深浅，是判断伤情和估计预后的主要指标。颅脑操作分为头皮损伤、颅骨损伤、脑损伤，三者可单独或合并存在。1 .一般紧急处理措施（1）病人平卧，若伤情放进可，宜将头部抬高1530,偏向一侧。（2）保持呼吸道通畅，防止气道阻塞和误吸发生，给氧。（3）控制伤口出血，消毒敷料加压包扎，防止伤口再污染。（4）建立静脉通道，予以抗休克或脱水治疗。2 .不同部位脑损伤的救护（1）头皮损伤单纯头皮裂伤，剃除局部头发，清创缝合。头皮小血肿加压包扎，大

13、血肿在无菌操作下行血肿穿刺后加压包扎。合理使用抗生素、破伤风抗毒素，预防感染。（2）颅骨损伤颅骨凹陷性骨折并有脑组织受压症状者，立即送手术室。颅底骨折合并脑脊液漏时，取头高位静卧，头偏向一侧，并有治疗巾在外耳周围铺一无菌区。禁止堵塞、冲洗；禁忌做腰穿；避免用力咳嗽、打喷嚏和揖鼻；给予抗生素；大多数漏口会在伤后12周愈合，如超过1个月未停止漏液，可考虑手术修补硬脑膜。（3）脑损伤如有锐利物品刺入人头部，切忌拔出，以免大出血。脑组织膨出，禁止回纳，用消毒碗覆盖包裹。闭合性脑损伤如出现颅内高压症状，立即建立静脉通道给予脱水治疗。CT检查，可显示脑挫伤的部位、范围，有无脑室受压、中线移位及颅内血肿等情

14、况。3 .严密观察病人病情变化（1）意识：经常呼唤病人的姓名，询问伤情或用针刺、手捏皮肤，观察病人有无吞咽及咳嗽动作，根据各娄反射消失情况来判断病人有无意识障碍及其程度。（2）瞳孔：若刚受伤时，双侧瞳孔散大，对光反射良好，可能是大脑皮质受抑制所致；若一侧睡孔进行散大，对光反射消失，对侧肢体瘫痪，意识障碍，提示脑疝；如睡孔大小多变，不等圆，对光反射减弱或消失，提示有脑干损伤。（3）生命体征：若损伤累及脑干，可出现中枢性高热；若伤后血压上升，脉搏缓慢有力、呼吸深慢，提示颅内压升高，应警惕颅内血肿或脑疝的发生。（4）症状观察：若头痛、呕吐持续加重，肢体出现相应的病理征或有癫痫发作，均提示颅内压升高或

15、病情加重。4 .用药护理（1）应用脱水药时注意水、电解质、酸碱平衡；避免药液外渗造成局部组织坏死；老年病人，注意观察尿量变化，防止肾衰竭的发生。（2）控制液体的摄入量：短时间内大量饮水及过量过多输液，会使血流量突然增加，加剧脑水肿，增加颅内压。（3）禁用吗啡、派替碇（杜冷丁）镇静，防止诱发呼吸暂停，也影响病情观察。（4）如有抽搐情况，可遵医嘱给予地西泮，使用后注意观察呼吸变化。5 .心理护理：不论损伤轻重，病人及家属均对颅脑操作的恢复存在一定忧虑。对轻型颅脑损伤的病人，应鼓励迟早自理活动，避免情绪激动。对恢复过程中出现的头痛、耳鸣、记忆力减退应给予适当解释和宽慰，使期树立信心。6 .加强基础护理，防止并发症的发生。7 .健康指导：环境尽量保持整洁、安静。循序渐进地进行康复及语言锻炼。加强营养并增加纤维素摄入量，防止便秘，促进疾病康复。第五节颌面、颈部创伤颌面及颈部创伤（maxi11ofacia1andcervica1injuries）不仅可造成上颌骨或下颌骨、颔骨、口腔以及所属区域内的眼、鼻、耳等感觉器官损伤，且也可伤及到颈段的咽、喉、气管、食管、脊椎脊髓以及大血管神经等重要结构。1畅通气道：及时清除咽喉部的异物、凝血块、碎骨片及分泌物，用吸引器或手掏出阻塞物。牵出舌固定以防舌后坠或托起下陷的上颌软腭。咽喉部肿胀，有明显血肿或骨折及软组织