急性缺血性卒中脑病变与血管病变检查、头颅影像学检查流程及治疗共识.docx

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1、急性缺血性卒中脑病变与血管病变检查、头颅影像学检查流程及治疗共识急性缺血性卒中的评估和诊断包括病史和体格检查、影像学检查、实验室检查、疾病诊断和病因分型等。脑病变与血管病变检查脑病变检查1、平扫CT急诊平扫CT可准确识别绝大多数颅内出血，并帮助鉴别非血管性病变(如脑肿瘤)，是疑似卒中患者首选的影像学检查方法。2、多模式CT灌注CT可区别可逆性与不可逆性缺血改变，因此可识别缺血半暗带，对指导急性脑梗死溶栓治疗有一定参考价值。3、常规MRI常规MRI在识别急性小梗死灶及后循环缺血性卒中方面明显优于平扫CT,可识别亚临床缺血灶，无电离辐射，不需碘造影剂，但有费用较高、检查时间稍长及患者本身的禁忌证等

2、局限。4、多模式MR1包括弥散加权成像(DWI)灌注加权成像(PWI).水抑制成像和梯度回波、磁敏感加权成像(SW1)等。DW1在症状出现数分钟内就可发现缺血灶并可早期确定大小、部位和时间，对早期发现小梗死灶较常规MRI更敏感。梯度回波序列/SWI可发现CT不能显示的无症状性微出血。PW1可显示脑血流动力学状态。CT灌注及MR灌注和弥散成像可为选择适合再灌注治疗的患者提供更多信息，弥散-灌注不匹配提示可能存在缺血半暗带。血管病变检查颅内、外血管病变检查有助于了解卒中的发病机制及病因，指导治疗方法的选择，但在急性缺血性卒中起病早期，应注意避免因此类检查而延误溶栓或血管内取栓的治疗时机。常用的检查

3、方法包括颈动脉超声、经颅多普勒、磁共振脑血管造影、高分辨磁共振成像、CT血管造影和数字减影血管造影等。颈动脉双功能超声对发现颅外颈部血管病变，特别是狭窄和斑块很有帮助；TCD可检查颅内血流、微栓子及监测治疗效果，但其局限性是受操作技术水平和骨窗影响较大。MRA和CTA可显示颅内大血管近端闭塞或狭窄，但对远端或分支显示有一定局限。HRMRI管壁成像一定程度上可显示大脑中动脉、颈动脉等动脉管壁特征，可为卒中病因分型和明确发病机制提供信息。DSA准确性最高，仍是当前血管病变检查的金标准，但主要缺点是有创性和有一定风险。头颅影像学检查流程怀疑缺血性卒中患者入急诊后头颅影像学检查流程见表1。表1怀疑缺血

4、性卒中患者入急诊后头颅影像学检查流程所有怀疑急性卒中患者时间点影像检查主要评估内容入急诊30min内NCCT排除出血ACPECTS6提示大血管闭塞怀疑大血管闭塞有血管内治疗指征时间点影像检查主要评估内容起病6h内CTA/MRA是否有大动脉闭塞（1Vo）起病时间4.59h或醒后卒中DWI+（阳性）F1AIR-（阴性）是否存在DWI+（阳性）F1AIR（阴性）不匹配，从而识别4.5h内静脉溶栓可能获益的人群起病时间616h内前循环1VoCTP或DWI+/-MRP识别取栓可能获益的人群，仅限于符合DAWN标准起病时间616h内前循环1VOCTP或DWI+/-MRP识别取栓可能获益的人群，仅限于符合D

5、AWN和EDFUSE3标准推荐意见所有疑似卒中的患者首次抵达医院时，在接受任何卒中特殊治疗前，都应接受紧急的脑影像学检查。首先推荐急查NCCT排除脑出血，以尽快启动溶栓治疗。对于有溶栓适应证的患者，不得因进行多模态影像检查（包括CTP和MRP）而延误溶栓治疗的启动时间。对于某些特殊患者，如醒后卒中、起病时间不明的卒中和起病624h卒中,推荐进行CTA+CTP或MRA+DWI+（有）/-（无）MRP检查来评估溶栓或机械取栓是否获益。对于怀疑大动脉闭塞且既往没有肾功能损害的患者，可直接进行头颈CTA检查，避免因等待肌酊结果延误治疗时机。对于发病时间不明但距离最后正常时间4.5h或醒后卒中患者，完善

6、MR1检查来确定DWI+（阳性）/F1AIR-（阴性）的区域有助于评估患者静脉溶栓中获益。对于怀疑大血管闭塞但尚未进行无创血管成像检查的卒中患者，应尽快（可以在溶栓的同时）行MRA或CTA检查以确定是否具备血管内治疗的指征。对于有机械取栓适应证的潜在患者，除颅内血管成像外，进行颈动脉和椎动脉颅外段的血管成像有助于判断血管内治疗的适应证和治疗方案。对于有潜在机械取栓适应证的患者，侧支循环状态的评估有助于治疗的选择。对于发病624h符合前循环大动脉闭塞的AIS患者，推荐有条件的医院为患者进行CTP或DWI及PWI检查后，按照两个RCT的入组标准筛选，进行血管内治疗。对符合静脉溶栓治疗适应证的患者，不常规推荐MR1检查排除脑微出血(CMBs)o对于既往MRI提示有少量CMBs且有静脉溶栓适应证的患者，进行静脉溶栓治疗是合理的。对于既往MR1提示CMBS评分高(10个)的患者，静脉溶栓治疗与症状性颅内出血转化风险的增加相关，治疗是否获益尚不明确,如有潜在实质性获益依据，静脉溶栓治疗可能是合理的。