口腔医院医疗器械临床试验立项申请表.docx

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口腔医院医疗器械临床试验立项申请表项目名称临床试验批件号试验器械类别试验起止日期计划例数专业科室名称项目负责人研究团队姓名在项目中承担的工作姓名在项目中承担的工作科室是否有正在开展的同类医疗器械临床试验项目？是否申办方单位名称联系人电话/Emai1CRO单位名称联系人电话/Emai1试验用医疗器械名称规格/型号批号有效期供应方式对照医疗器械名称规格/型号批号有效期供应方式研究科室意见：口同意不同意科主任（或专业负责人）签字日期机构办公室意见：口同意不同意主任签字日期-1-

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