医院感染监测制度.docx

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1、医院感染监测制度一、医院感染病例监测（一）各科室医师根据医院感染诊断标准诊断医院感染病例并在24小时内报告感控办。（二）感控办开展医院感染病例监测，以掌握本院医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。（三）感控办每月对监测资料进行汇总、分析，每季度在院感通讯中将所有数据汇总，向全院医务人员反馈，特殊情况及时汇报和反馈，监测资料应妥善保存。（四）感控办开展医院感染的漏报调查，每年调查样本量不少于年监测病人的10%,漏报率应低于10%,医院感染发病率应低于10%,一类切口手术部位感染率应低于0.5%o二、灭菌效果监测（一）压力蒸汽灭菌：使用压力

2、蒸汽灭菌器的科室必须进行物理监测、化学监测和生物监测。通用要求：灭菌器新安装、移位和大修后应进行物理监测、化学监测和生物监测。物理监测、化学监测通过后，生物监测应空载连续监测三次，合格后灭菌器方可使用。（二）物理监测每锅进行，并详细记录灭菌物品和种类、数量、灭菌温度、维持时间和灭菌日期及操作者。（三）化学监测每包进行，具体要求为灭菌包包外应有化学指示物，高度危险性物品包内应放置包内化学指示物，置于最难灭菌的部位。预真空灭菌器应在每日开始灭菌运行前空载进行B-D试验。（四）生物监测每周监测一次，紧急情况灭菌植入性器械时，可在生物PCD中加入5类化学指示物。5类化学指示物合格可作为提前放行的标志。

3、采用新的包装材料和方法进行灭菌时应进行生物监测。（五）干热灭菌：每灭菌批次应进行物理监测，每包进行化学监测，每周进行生物监测。（六）低温灭菌监测：低温灭菌方法包括环氧乙烷灭菌法、过氧化氢等离子灭菌法和低温甲醛蒸汽灭菌法。通用要求：新安装、移位、大修、灭菌失败、包装材料或被灭菌物品改变，应对灭菌效果进行重新评价，包括采用物理监测法、化学监测法和生物监测法进行监测（重复三次），检测合格后，灭菌器方可使用。1、环氧乙烷灭菌：每灭菌批次应进行物理监测，每包进行化学监测，每灭菌批次应进行生物监测。2、过氧化氢等离子灭菌：每灭菌批次应进行物理监测，每包进行化学监测，应每天至少进行一次灭菌循环的生物监测。3

4、、低温甲醛蒸汽灭菌：每灭菌批次进行物理监测，每个灭菌物品进行化学监测，每周进行生物监测。三、使用中的消毒剂、灭菌剂：进行生物和化学监测。（一）生物监测：消毒剂每季度一次，灭菌剂每月监测一次。（二）化学监测（浓度监测）：根据消毒、灭菌剂的类别、性能定期监测含氯消毒机、过氧乙酸等每日监测，2%戊二醛每周不少于一次。四、紫外线消毒：应进行日常监测、紫外线灯管照射强度监测和生物监测（一）日常监测：使用科室应记录灯管应用时间、累计照射时间和使用者签名。（二）强度监测：卫生监督部门对使用中的紫外线灯管照射强度进行抽样监测。（三）生物监测：必要时进行。五、医疗器械灭菌效果监测（一）灭菌物品每月监测一次。（二

5、）各种灭菌后的内窥镜（如腹腔镜、关节镜、胆道镜、膀胱镜、胸腔镜等）、活检钳和灭菌物品必须每月进行监测。六、医疗器械消毒效果监测（一）消毒物品每季度监测一次。（二）各种消毒后的内窥镜如胃镜、肠镜、喉镜、气管镜等每季度监测一次。七、透析液检测（一）血透室每月对进水口、出水口透析器的透析液进行一次细菌总数监测。（二）当疑有透析液污染或有严重感染病例时，应增加监测采样点，如原水口、软化水出口、反渗水出口、透析液配液口等。八、环境卫生学监测：包括对空气物体表面和医务人员手的监测。（一）院感管理的重点科室每月对科内重点物品和环境进行一次采样检测。（二）感控办每月对手术室、ICU、产房、新生儿病房、血液病房、血透室、消毒供应中心等重点部门进行抽样监测。当有医院感染流行，怀疑与医院环境卫生学有关时，应及时进行监测。九、各种监测由各科室采样，检验科负责检验。十、各种监测采样方法检测方法结果判定参照国家标准执行。十一、感控办每月对监测结果进行评价，异常时及时查找原因,改进措施，并再次监测直至合格。