医疗质量自查报告十五篇.docx

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1、医院医共体医疗质量自查汇报1一、配套政策，切实推进相关工作（一）制定相关政策。县人民政府办公室制定印发了多伦县医疗服务共同体建设工作实施方案（试行）多伦县建立现代医院管理制度实施方案多伦县健康县城、健康乡镇（村）建设工作方案创建自治区健康促进县工作实施方案“健康多伦20xx”实施方案重点任务分工多伦县振兴中医药事业行动计划实施方案（20XX年一20XX年）；我委制定了多伦县进一步改善医疗服务行动计划实施方案（20xx-20xx年）、与网信办、发改委、公安局、市场监督管理局、医保局六部门联合印发了多伦县开展医疗乱象专项整治行动实施方案等一系列配套方案。同时下发了全县医疗管理工作要点，明确了时间表

2、和路线图。（二）建章立制。根据国家卫生和计划生育委员会医疗质量管理办法医疗纠纷预防与处理条例二级综合医院评审标准实施细则（20XX版）要求，二级医疗机构进一步完善了各项规章制度：临床工作规章制度及流程医院工作制度临床分册医院质量管理与考核方案及实施细则护理质量管理工作手册及各相关部门的规章制度、流程及应知应会手册。对院内职工进行医疗质量安全18项核心制度培训、考试，达到全员知晓。（）建立质量管理体系。县人民医院建立了院科二级质量管理考核模式，成立了医院全面质量与安全管理委员会和质量考核小组，制定了考核办法、考核要求及流程，考核组对医院的医疗安全及医疗质量每月末进行考核，同时采取不定期、不定时的

3、抽查考核，考核组对每月的考核结果汇总、分析，针对检查存在问题提出整改意见并监督整改措施的落实，各科室针对考核的结果查缺补漏，及时整改，体现PDCA管理，实现医院质量持续改进。二、全面加强医疗质量安全管理一是以学科建设为重点，开展新一轮县级医院综合能力提升工作。在20xx年新一轮为期三年的改善医疗服务行动中，县医院整合中医科、康复医学科、皮肤和医学美容科、疼痛科、精神卫生科的诊疗资源到残疾人康复中心，全力打造以康复为特色的分院；加大“五大中心”建设力度，推动建立多学科协作诊疗模式；转变药学服务模式，建立静脉配液中心；积极对接专家资源，成立心血管、耳鼻喉、泌尿外科3个“专家工作站”。中医院制定中医

4、特色专科建设方案，建成自治区级重点专科1个（针灸理疗康复），盟级重点专科2个（中医肛肠科、脾胃病），正在申报创建区盟级重点专科3个（中医外科、脑病、肺病）。二是临床路径管理持续推进。县人民医院开展临床路径管理，根据国家卫生计生委办公厅关于实施有关病种临床路径的通知要求，结合实际情况将二级医院所入径病种纳入临床路径管理，下发关于重新修订20xx年临床路径实施病种的通知，制定了临床路径工作手册，调整临床路径管理委员会、临床路径指导评价小组和临床路径实施小组等组织建设，所入径病种由138种调整到421种，20xx年1至6月出院患者3136人,进入路径患者2310例，占全院出院病例的比例为73.66%

5、o依托临床路径的管理，坚持合理检查，合理治疗、合理用药、合理收费，促进了医疗质量持续改进。三是加强县域医共体建设。原卫生计生局牵头成立了多伦县医疗服务共同体建设工作领导小组。按照方案要求，在明确以县人民医院为牵头医院的基础上，20xx年，把县中医院纳入医共体建设范围,在县域内共同推进医共体改革工作。目前医共体在全县已全面推开，组建了两个医疗服务共同体，一是县人民医院牵头与蔡木山乡卫生院、大北沟镇卫生院、一家河卫生院、十五号卫生院和新城区社区卫生服务中心组建医共体，二是县中医院牵头与黑山嘴卫生院、滦源镇卫生院、西干沟乡卫生院、耗来沟卫生院和三道沟卫生院组建了医共体，牵头医院分别与医共体成员单位签

6、订了紧密型医共体合作协议书，正在有序向纵深推进，充分发挥了县级医疗机构对基层医疗机构的技术辐射和带动作用。四是推进现代医院管理。二级医疗机构制定了医院章程和建立现代医院管理制度实施方案，县人民医院举行建立健全现代医院管理制度试点医院动员大会。公立医院组织召开了“讲医改、见行动、出成效”宣讲活动启动会及院领导班子专项工作会议，对相关工作进行安排部署，同时制定了计划任务表，并定期开展讲医改、见行动、出成效活动专题讲座。五是“平安医院”创建活动深入开展。充分发挥多部门联动机制，坚持两手抓，健全“三调解一保险机制，化解医疗纠纷。公立医院设立医疗投诉专门管理部门，规范医疗纠纷院内投诉处理管理；推进人民调

7、解组织建设，调整了县医疗纠纷调解指导组和调解委员会成员。六是加强医疗安全管理。进一步推进医疗机构、医师和护士电子化管理改革，统一接入了国家数据共享交换平台，运用信息化手段优化行业准入机制，到20xx年4月底，我县医疗机构、医师和护士电子化注册率达到100%o进一步加强医师注册管理，运用医师定期考核管理系统，调整完善医师定期考核管理委员，完善考核机构，依据内蒙古自治区医师定期考核管理办法（试行）开展医师定期考核工作。认真贯彻落实医疗质量管理办法和医疗技术临床应用管理办法，开展医疗机构感染预防与控制排查，进一步完善县级医院质控体系建设,规范诊疗行为，举办相关医疗技术培训。加强医院用药、处方审核制度

8、、辅助用药临床应用管理，促进临床合理用药。七是开展互联网+医疗健康便民惠民活动。结合改善医疗服务行动，为进一步缓解老百姓看病难问题，医疗机构积极优化就诊服务流程，简化就诊、住院手续，优化诊疗、检查用房布局；县医院在门诊收费处开通了微信支付功能；与内蒙古人民医院签署了远程会诊协议，且及时进行远程医疗服务。县人民医院信息系统全面升级，HIS升级到6.6版本，电子病历达到3级，安装了智能一卡通门诊分诊叫号系统，推行用身份证等有效证件挂号看病，为患者提供实名制医疗服务。同时新增了便民设施共享服务，检验单自助打印。八是行风建设不断加强。深入贯彻落实关于加强卫生计生系统行风建设的意见，组织开展全县医药购销

9、和医疗服务不正之风专项治理活动。深入开展医疗卫生行风建设“九不准”自查自纠专项工作对重点单位、重点环节、重点岗位、重点问题进行自查自纠。九是开展预防接种规范管理专项行动“回头看”。按照多伦县预防接种规范管理专项行动“回头看”工作方案，安排和部署各医疗卫生单位的具体工作及要求,开展基本公共卫生工作督导及预防接种规范管理工作自查。规范预防接种单位设置和资质管理，接种工作规范管理。专项活动以来，各接种单位按照盟卫生行政部门安排，统一安装了远程无线温度智能监测系统，并购置了疫苗专用冰箱12台，冷藏车1辆。新设备已全部建档并录入系统。十是积极推进“健康多伦”建设。完善医疗机构成立多伦县健康县城、健康乡镇

10、（村）建设工作领导小组、健康专家委员会，建立健康专家委员会领导协调机制，按照下发方案，明确了各成员单位职责分工。建立县、乡、村级三级医疗卫生机构的健康教育网格，结合“两月一周”等活动开展健康巡讲活动。通过健康多伦和各医疗卫生单位微信平台积极开展健康教育宣传，全面推进家庭医生签约服务，针对不同人群提供健康教育处方，提高广大群众健康素养，推动全民健康生活化。深入实施“细胞工程”，累计建设健康社区/村23个、健康家庭102户、健康促进医院15所、健康促进学校6所、健康促进企业1所、健康促进机关20所，实现了健康促进医院、健康社区全覆盖。建成青少年健康教育基地、龙泽湖健康主题公园、诺尔镇小广场健康主题

11、公园、健康知识一条街、健康步道、中医药文化长廊，全面营造健康环境。三、存在的问题（-）县级医疗机构面临人才断档问题。我县卫生系统一线医务人员已退休或即将退休人员中绝大部分都是各卫生医疗机构的业务骨干。这部分人员退休之后，全县各卫生医疗机构专业技术人员短缺的问题将更加突出。（二）基层健康教育专职人员很少，多半是兼职；健教人员未准确掌握健康教育工作服务规范，部分健康教育人员工作做的不细不实。部门协同配合与政策保障不够。（三）社会办医优惠政策未落实。我县医疗服务需求总量不大，对社会资本吸引力小。现有民营医疗机构普遍规模小，环境设施简陋，检查设备差，只靠自身发展进行壮大。民营医疗机构在纳入全民医保定点

12、门槛较高。城乡居民基本医保、城镇职工医疗保险人员在民营医疗机构就诊全部自费,无法享受医保支付，使医保人员挤向公立医疗机构，造成民营医疗机构吸引不到享受医保的人员就诊。医院医疗质量安全专项整治自查报告2为进一步落实XX区医疗质量安全管理和风险防范工作，深入贯彻落实国家医疗质量管理办法，落实国家卫生计生委关于进一步加强医疗安全管理和风险防范工作视频会议要求和*市卫生计生委相关文件要求。配合*区医疗质量安全专项整顿活动，我院开展了医疗质量安全专项整顿自查梳理工作，现将检查情况汇总如下。一、医疗质量管理(-)加强医院三级质量管理体系建设，认真做好医疗质量和安全防范工作。严格落实三级质量管理体系，加强科

13、室级质量管理，注重医疗质量内涵管理，强化环节和流程管理，全面落实医疗质量和医疗安全核心制度，强化监督与检查，变静态管理、事后控制、被动管理为动态管理、全程控制、主动管理，推动医疗质量与安全管理持续改进。医院各级领导和科室充分认识新形势下做好医疗安全管理工作的重要性，切实增强责任意识、安全意识、风险意识和紧迫感。强化主体责任，建立健全本机构医疗安全管理相关组织机构，加强组织领导，制定并严格落实各级人员岗位职责，牢固树立底线思维和“红线”意识，消除侥幸心理、麻痹思想和松懈情绪，理顺工作机制，周密安排、精心部署，认真做好医疗安全管理各项工作。为充分落实卫健委医疗质量安全专项整顿检查，我院及时召开医疗

14、质量管理委员会、病案管理委员会、临床用血管理委员会、抗菌药物管理工作组会等会议。及时传达卫健委医疗质量和安全专项检查精神，对医院质量管理中存在的问题及时进行汇总、分析、反馈，并有针对性的提出整改措施和解决方案；结合日常质量环节的监管，积极开展医疗夜查,加强基础质量、环节质量和终末质量管理，把质量管理的重点从终末质量评价扩展到临床医疗全过程的每个环节质量的检查、督导上去，对发现的问题及时汇总、反馈并限期整改，确保医疗质量监控管理的无缝连接。（二）进一步完善和修订医院规章制度，加强落实责任追究制。医院建立医疗质量安全与风险管理体系，完善医疗质量安全管理与风险防范相关工作制度、应急预案和工作流程;细

15、化并严格遵守18项医疗质量安全核心制度，严格督导核心制度的落实。加强医患沟通培训，确保三级查房、疑难病例救治、交接班制度、首诊负责制、急会诊制度等核心制度落实标准达100%,组织科室加强对诊疗规范及相关法律法规的学习和考核，建立医疗质量和安全不良事件信息采集、记录和报告相关制度，建立医院感染管理相关制度和规范，建立对医院感染重点部门、重点环节的安全风险监控和管理机制。在活动期间，医院认真梳理各项制度的可行性、实施性和合规性，要突出围产期安全、围手术期安全、有创操作、危急值报告、实验室安全风险管理，针对发现的问题要采取积极有效的干预措施，及时消除安全隐患。同时要加强对药品和医疗器械临床应用的监管

16、，加强对不良事件等安全信息的监测，做好药品和医疗器械不良事件的报告及处置工作。根据卫计委专项检查要求，医院认真执行各种规范、指南、操作规程、制度等，规范临床服务行为，坚决杜绝违反医疗操作常规行为的发生。建立了健全医疗安全评价和监管体系，充分运用信息化手段加强日常管理和监督检查，确保各项制度措施落实到位；同时建立了健全的医疗质量安全责任制和责任追究制，对违法违规、违反制度规范等造成质量安全事件的，坚决追究相关岗位人员的责任。对工作中责任心不强、玩忽职守、工作疏漏、职责懈怠、违反操作规程等造成的各类医疗差错和事故的责任人，严格追究责任。（三）进一步加强教育培训教育，营造安全文化氛围。结合卫健委专项检查精神，院领导高度重视，在全院大力宣传培训力度，增强所有职工的医疗安全意识和风险防范意识,对新入职、实习、返聘等人员认真做好岗