中医内科外感发热病证的定义诊断鉴别诊断辨证论治.docx

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1、中医内科外感发热病证的定义诊断鉴别诊断辨证论治外感发热是指感受六淫之邪或温热疫毒之气，导致营卫失和，脏腑阴阳失调，出现病理性体温升高，伴有恶寒、面赤、烦躁、脉数等为主要临床表现的一类外感病证。外感发热，古代常名之为“发热”、“寒热”、“壮热”等。人体体温相对恒定，不因外界温度的差异而有所改变，保持在37C左右。由于饮食、运动、环境、情绪和性别的关系,体温可能有暂时的轻微的波动，但此无临床意义，发热则是指病理性的体温升高。外感发热是指外感因素导致的病理性体温升高。外感发热在内科疾病的发病率中占有较高的比例，影响工作和生活，严重者可出现神昏澹语，抽搐惊厥，甚至危及生命。中医药对外感发热有系统的理论

2、和丰富的临床经验，具有较理想的治疗效果。素问阴阳应象大论素问热论素问，至真要大论等篇中，对外感发热的病因病机和治疗法则，都作了扼要的论述，为热病的理论奠定了基础。汉伤寒论为我国第一部研究外感热病的专著，系统地论述了外感热病的病因病机和证治规律，以阴阳为纲，创造性地提出了六经辨证理论，成为后世对外感热病辨证论治的纲领。金代刘完素对外感热病的病因病机主火热论，认为外感热病的病因主要是火热病邪，即使是其它外邪也是“六气皆从火化”，既然病理属性是火热，因此主张“热病只能作热治，不能从寒医”，治疗“宜凉不宜温”，这就突破了金代以前对外感热病必从寒邪立论，治疗多用辛温的学术束缚，是外感热病理论的一大进步。

3、清代叶香岩纱感温热篇对外感热病的感邪、发病、传变规律、察舌验齿等诊治方法都有详细的阐述，创立了外感热病的卫气营血辨证纲领。薛生白湿热病篇对外感湿热发病的证治特点作了详细论述，吴鞠通温病条辨对风温、湿温等各种外感热病作了条分缕析的论述，不仅制定了一批治疗外感热病行之有效的方药，同时创立了外感热病的三焦辨证理论。卫气营血辨证和三焦辨证的创立，标志着温病学说的形成，从而使外感热病的理论和临床实践臻于一亲TTS口o外感发热包含的病种非常广泛，本节着重论述与罹患内科杂病紧密相关的外感发热病。西医学中部分急性感染性疾病，如上呼吸道感染、肺部感染、胆道感染、泌尿道感染等可参考本节进行辨证论治。若外感发热发展

4、至神昏澹语、抽搐惊厥等营血分病理阶段时，应结合伤寒论温病学中有关内容进行辨证论治。【病因病机】1 .外感六淫由于气候反常，或人体凋摄不慎，风、寒、暑、湿、燥、火乘虚侵袭人体而发为外感热病。六淫之中,以火热暑湿致外感发热为主要病邪，风寒燥邪亦能致外感发热，但它们常有一个化热的病理过程。六淫间可以单独致病,亦可以两种以上病邪兼夹致病，如风寒、风热、湿热、风湿热等。外感发热病因的差异性，与季节、时令、气候、地区等因素有关。2 .感受疫毒疫毒又称戾气、异气，为一种特殊的病邪，致病力强，具有较强的季节性和传染性。疫厉之毒，其性猛烈，一旦感受疫毒，则起病急骤，传变迅速，卫表症状短暂,较快出现高热。外邪入侵

5、人体的途径，多由皮毛或口鼻而人。一般说来，六淫之邪，由皮毛肌媵而人，由表人里，传至脏腑，发为热病。疫毒之邪，多由口鼻而侵，由上而下，由浅而深，发为热病。外感发热的病机是外邪入侵，人体正气与之相搏，正邪交争于体内，则引起脏腑气机紊乱，阴阳失调，阳气亢奋，或热、毒充斥于人体，发生阳气偏盛的病理性改变，即所谓“阳胜则热”的病机。外感发热的病理性质为阳气亢奋，即属热属实。其不同的病变和临床表现，则是由感邪的性质和病邪作用的脏腑部位所决定。如病邪影响发病，火热之邪为病，热变较速，发热为主；湿热为病，其性粘滞，病变多留恋中下焦；风寒为病，则有一郁而化热的过程；疫毒为病，起病更急，传变更快，热势很甚。又如病

6、位影响发病，随病邪作用的肺脾肝胆、胃肠膀胱等的不同，则相应脏腑的气机发生紊乱，因而就有不同的外感发热病证。外感发热病变，病机以阳胜为主，进一步发展则化火伤阴，亦可因壮火食气而气阴两伤，若病势由气人营人血，或疫毒直陷营血，则会发生神昏、出血等危急变证。【临床表现】外感发热的表现形式较多，但体温升高、身热、面红、舌红、脉数等是其基本临床特征。外感发热起病急骤，多有2周左右的中度发热或高热，也有少数疾病是微热者。热型有发热恶寒、但热不寒、蒸蒸发热、身壮热、身热不扬、寒热往来、潮热等。发热时间，短者几日即退，长者持续10余日或更长时间热势不解。最常伴见口干烦渴，尿少便秘，舌上少津等热伤津液之症。除发热

7、外，必伴随有病变相关脏腑功能失调的症状，如咳嗽、胸痛、胁肋胀满、便秘、泄泻、小便频急等。【诊断】1 .体温升高，口腔温度在37.3度以上，或腋下温度在37度以上，直肠温度在37.6以上，并持续数小时以上不退者，或体温下降后，又逐渐升高，或伴有恶寒、寒战、口渴喜饮、舌红苔黄、脉数等症。2 .起病急，一般在3日之内。病程较短，约2周左右。3 .具有相关脏腑为热所扰的功能紊乱症状，如咳嗽、胸痛、喘息、泄泻等症。4 .具有感受外邪、疫毒史，或有不洁饮食史、输血传染史等。5 .具有西医学感染性疾病的有关实验室检查依据，如血象白细胞总数及中性粒细胞升高，血沉增加，尿中有脓细胞,大便中有脓细胞、吞噬细胞，血

8、、尿、骨髓细菌培养阳性，X线检查肺部有炎性改变，B超检查胆囊体积缩小，收缩及排泄功能差等炎性改变等。【鉴别诊断】1 .内伤发热外感发热与内伤发热均以发热为主症，故须加以鉴别。可从病因、病程、热势及伴发症等方面进行鉴别。外感发热，由感受外邪所致，体温较高，多为中度发热或高热，发病急，病程短，热势重，常见其他外感热病之兼症，如恶寒、口渴、面赤、舌红苔黄、脉数，多为实热证。内伤发热，由脏腑之阴阳气血失调所致，热势高低不一，常见低热而有间歇，其发病缓，病程长，数周、数月以至数年，多伴有内伤久病虚性证候，如形体消瘦，面色少华，短气乏力,倦怠纳差，舌质淡，脉数无力，多为虚证或虚实夹杂之证。2 .寒热真假在

9、疾病过程中，当热极或寒极之际，可出现与其本病寒热不符的假象，即真热假寒和真寒假热。故对疾病过程中的寒与热应鉴别其真假，因其有假寒象而不识其外感发热的本质，因其有假热象而不识其非外感发热病，由此将产生严重的后果。真热假寒证：有一个发热的过程，且起病急，病情进展快,热势甚高，很快进人手足厥冷的假象，但身虽大寒，而反不欲近衣；口渴而喜冷饮；胸腹灼热，按之烙手；脉滑数，按之鼓指；苔黄燥起刺，或黑而干燥。尤以发热经过、胸腹灼热及舌苔为鉴别的重点。真寒假热证：一般（也有例外）出现于慢性病或重病的过程中，身虽热，而反欲得衣被；口虽渴，但喜热饮；脉虽数,而不鼓指，按之乏力，或微细欲绝；苔虽黑，而润滑。尤以舌苔

10、、脉象为鉴别的重点。【辨证论治】辨证要点热型在一定程度上可以反映外感发热的病位、病势、病邪性质等，因此外感发热的辨证要点是辨识热型。1 .发热恶寒指发热与恶寒同时存在，体温多在39C以上,提示病证在卫表。2 .壮热指但热不寒，且热势很盛，体温在39(2-4(TC之间，甚至更高，一日之内波动很小，高热不退，持续时间达数天或更长。多见于气分发热、肺系邪热及暑热病邪所致发热。3 .寒热往来指恶寒与发热交替出现，寒时不热，热时不寒，一日数次发作。提示病位在少阳、肝胆，或由疟邪所致的病证。4 .潮热指热势盛衰起伏有时，如潮汛一般。外感之潮热,多属实证，热势较高，热退不净，定时又复升高，多见于阳明腑实证、

11、湿温证以及热人营血证等。5 .不规则发热指发热持续时间不定，热势变动并无规律,见于时行感冒、风湿热所感等。治疗原则“热者寒之”，外感发热以清热为治疗原则，根据病邪性质、病变脏腑、影响气血津液的不同，又有清热解毒、清热利湿、通腑泻下、清泻脏腑、？养阴益气等治法，以达清除邪热、调和脏腑之目标。1 .清热解毒选用具有解毒作用的清热药物来治疗外感发热，此法为治疗外感发热的主法，可应用于外感发热的各个阶段，是顿挫热毒，防止传变的关键，也是退热保阴的重要措施。此法常与清脏腑、除湿、凉血等法配合应用。2 .清热利湿选用苦寒清热药与清利小便等药配伍，达到湿去热清的目的，常用于湿热病邪引起的脾胃、肝胆、肠道、膀

12、胱等处的外感发热病。3 .通腑泻下采用泻下与清热相结合的一种方法，是法通过泻下以去积、利气、排毒，釜底抽薪，顿挫热势，从而达到泻热存阴之目的。尤其适用于热积胃肠、阳明腑实证。4 .清泻脏腑利用药物的归经，选用对相应脏腑有清热作用的方药，以达到清肺、清胃、清肝、清胆等目的。5 .养阴益气因本法不能直接祛外邪除实热，因此常与清热解毒、清营凉血等其他清热法配合应用于外感发热，以达到扶正祛邪的目的。主要适用于热病中有阴伤气耗者，外感热病后期应用最多，在热势炽盛时亦有配伍应用者，如白虎加人参汤、增液承气汤即是其例。随疫毒进入营血分所形成的不同证候，外感发热还有清热凉血、清热止血、清热活血、清营开窍、清热

13、熄风等治法。分证论治 卫表证症状：发热恶寒，鼻塞流涕，头身疼痛，咳嗽，或恶寒甚而无汗，或口干咽痛，或身重脸闷，舌苔薄白或薄黄，脉浮。治法：解表退热。方药：荆防败毒散、银翘散。外感发热初起，病邪尚未入里化热，或疫毒热邪暂居卫表,正邪相争的病机及其症状，与感冒颇为相似，二者很难区别,只有在治疗中动态观察才能鉴别。此时仍按感冒的各种治法进行辨证论治，风寒证选用荆防败毒散为主方，风热证选用银翘散为主方。 肺热证症状：壮热胸痛，咳嗽喘促，痰黄稠或痰中带血，口干，舌红苔黄，脉数。治法：清热解毒，宣肺化痰。方药：麻杏石甘汤。本方重用辛寒之石膏，合麻黄共奏清里达表，宣肺平喘之效；杏仁、甘草化痰利气。常加银花、

14、连翘、黄苓、鱼腥草、蒲公英等加强清热解毒，加金养麦、草茄子、前胡、浙贝母泻肺涤痰。胸痛甚者，加郁金、瓜篓、延胡索通络止痛。痰涌便秘者，加大黄、芒硝通腑泻热。 胃热证症状：壮热，口渴引饮，面赤心烦，口苦口臭，舌红苔黄,脉洪大有力。治法：清胃解热。方药：白虎汤。本方以生石膏配知母，清胃泻火；粳米、甘草和胃生津。可加金银花、连翘、黄连、芦根清热解毒。若大便秘结者，加大黄、芒硝通腑泻热。若发斑疹者，加犀角（水牛角）、玄参、丹皮清热凉血。腑实证症状：壮热，日晡热甚，腹胀满，大便秘结或热结旁流，烦躁澹语，舌苔焦燥有芒刺，脉沉实有力。治法：通腑泻热。方药：大承气汤。本方以大黄苦寒泄热，通腑泻下；芒硝咸寒润燥

15、，软坚散结；佐以厚朴、枳实行气导滞。可加黄苓、山桅清泻实热。热结液亏，燥屎不行者，加生地、玄参增液润燥。 胆热证症状：寒热往来，胸胁苦满，或胁肋肩背疼痛，口苦咽干,或恶心呕吐，或身目发黄，舌红苔黄腻，脉弦数。治法：清热利胆。方药：大柴胡汤本方以大黄、黄苓泻火解毒，通腑泄热；柴胡、白芍、枳实疏肝利胆；半夏、生姜和胃止呕。可加板蓝根、连翘、败酱草清热解毒，加茵陈清热利湿。若胁肋疼痛者，加延胡索、川楝子理气止痛。发黄者，加金钱草、桅子、青蒿利胆退黄。脾胃湿热证症状：身热不扬，汗出热不解，胸腹胀满，纳呆呕恶，口渴不欲饮，或目身发黄，舌苔白腻或黄腻，脉濡数。治法：清热利湿，运脾和胃。方药：王氏连朴饮。本

16、方以黄连、山桅苦寒清化湿热；半夏、厚朴燥湿除满；石菖蒲、芦根、淡豆豉和中清热除湿。可加滑石、鲜荷叶清利渗湿。若热甚者，加黄柏、黄苓清热燥湿。湿重者，加蕾香、佩兰芳香化湿。黄疸者加茵陈除湿退黄。另外，还可口服甘露消毒丹，以清利湿热、芳香化浊。 大肠湿热证症状：发热，腹痛，泄泻或痢下赤白脓血，里急后重，肛门灼热，口干口苦，小便短赤，舌红苔黄腻，脉滑数。治法：清利湿热。方药：葛根苓连汤。本方以黄苓、黄连苦寒清热燥湿；葛根解肌清热，升清止泻。可加银花、贯众清热解毒，加木通、车前子增强利湿之效。若热甚者，加桅子、黄柏助其清热燥湿。腹满而疼痛者,加木香、槟榔以理气止痛。痢下脓血者，加白头翁、马齿览清热解毒除湿。 膀胱湿热证症状