教学药历模板.docx
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1、教学药历首页建立日期:床号:建立人:姓名性别年龄住院号入院科室入院时间出院时间工作单位籍贯民族住址和联系方式付费方式基本医保商业医保自费其他身高体重体表面积不良嗜好(烟、酒、药物依赖)食物药物过敏史及表现主诉:现病史:(强调时现病史中用药史的记录要尽可能详细)既往病史及用药史:(既往病史及用药物治疗后的情况,对用药史的记录仍然要详细)ADR及处置史:体格检查:体温;脉搏次/分;呼吸次/分;血压mmHg(指入院当天的体检结果)辅助检查:(指在院外重要的辅助检查及入院当天所做的辅助检查结果)入院诊断:诊断依据:住院期间主要治疗药物:(示例)药理作用药品名称剂量途径频次起始时间抗心衰(包括降压)绿沙
2、坦胶囊(代文)80,T1gP.Oqdbid8.2-8.118.12-8.19肤塞米片(速尿)0.02gROqdbid8.28.3-8.19螺内酯20mgP.Oqdbid8.28.3-8.19琥珀酸美托洛尔缓释片(倍他乐克)11.875mgf23.75mg-47.5mgP.Oqd8.2-8.58.6-8.8.12-8J9地高辛片0.15mgROqd8.2-8.19单硝酸异山梨酯片(欣康)20mgP.Obid8.2-8.19氨氮地平片5mgP.Oqd8.4-8.19降血脂辛伐他汀片20mgP.Oqn8.2-8.19降血糖盐酸二甲双胭片0.25gP.Ohid8.2-8.19精蛋白锌重组人胰岛素混合注
3、射液70/30IOiuiH早餐前8.5-8.19精蛋白锌重组人胰岛素混合注射液70/308iuiH晚餐前8.58.19药物治疗记录日期(年-月-日)(dayn)病例特点:初始药物治疗方案:(例)竣甲司坦片(化痰片)O.5gpotid标准桃金娘油软胶囊(吉诺通)O.3gpotidNSIoon十二羟丙茶碱O.25givgttbidNSIOOmH阿莫西林/舒巴坦钠(舒萨林)3givguq12hNSIoOm1+盐酸氨溪索(沐舒坦)15mgivgttbid初始药物治疗方案分析:初始药物治疗监护计划:(例)1 .监测患者血压和心率,由于该患者血压高、心率快,而且服用绿沙坦、B受体限滞剂、利尿剂等药物可以影
4、响患者的血压和心率,因此应对患者的血压和心率进行监护。2 .监测患者的体重,每日体重的变化是最可靠的检测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标。3 .监测患者的血钾情况,因使用缴沙坦可以导致高血钾,味塞米可以导致低血钾,而螺内酯有保钾的作用,同时患者还有长期服药史,因而应注意观察患者电解质情况。4 .监测患者的肝肾功能、肌病。患者服用他汀类降脂药物,可引起患者肝脏转氨酶A1T和AST升高,可引起肌病,包括肌痛、肌炎和横纹肌溶解。使用缀沙坦影响肾素血管紧张素醛固酮系统,有可能使双侧或单侧肾动脉狭窄病人的血尿素氮和血肌酊升高。5 .监测患者血糖、尿糖、尿酮体、血乳酸、血肌酊。该患者为糖尿病患者,需监测其
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