教学药历模板.docx

《教学药历模板.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《教学药历模板.docx（8页珍藏版）》请在第一文库网上搜索。

1、教学药历首页建立日期：床号：建立人:姓名性别年龄住院号入院科室入院时间出院时间工作单位籍贯民族住址和联系方式付费方式基本医保商业医保自费其他身高体重体表面积不良嗜好（烟、酒、药物依赖）食物药物过敏史及表现主诉:现病史：（强调时现病史中用药史的记录要尽可能详细）既往病史及用药史：（既往病史及用药物治疗后的情况,对用药史的记录仍然要详细）ADR及处置史:体格检查：体温；脉搏次/分；呼吸次/分；血压mmHg（指入院当天的体检结果）辅助检查：（指在院外重要的辅助检查及入院当天所做的辅助检查结果）入院诊断:诊断依据:住院期间主要治疗药物：（示例）药理作用药品名称剂量途径频次起始时间抗心衰（包括降压）绿沙

2、坦胶囊（代文）80,T1gP.Oqdbid8.2-8.118.12-8.19肤塞米片（速尿）0.02gROqdbid8.28.3-8.19螺内酯20mgP.Oqdbid8.28.3-8.19琥珀酸美托洛尔缓释片（倍他乐克）11.875mgf23.75mg-47.5mgP.Oqd8.2-8.58.6-8.8.12-8J9地高辛片0.15mgROqd8.2-8.19单硝酸异山梨酯片（欣康）20mgP.Obid8.2-8.19氨氮地平片5mgP.Oqd8.4-8.19降血脂辛伐他汀片20mgP.Oqn8.2-8.19降血糖盐酸二甲双胭片0.25gP.Ohid8.2-8.19精蛋白锌重组人胰岛素混合注

3、射液70/30IOiuiH早餐前8.5-8.19精蛋白锌重组人胰岛素混合注射液70/308iuiH晚餐前8.58.19药物治疗记录日期（年-月-日）（dayn）病例特点：初始药物治疗方案：（例）竣甲司坦片（化痰片）O.5gpotid标准桃金娘油软胶囊（吉诺通）O.3gpotidNSIoon十二羟丙茶碱O.25givgttbidNSIOOmH阿莫西林/舒巴坦钠（舒萨林）3givguq12hNSIoOm1+盐酸氨溪索（沐舒坦）15mgivgttbid初始药物治疗方案分析:初始药物治疗监护计划:（例）1 .监测患者血压和心率,由于该患者血压高、心率快,而且服用绿沙坦、B受体限滞剂、利尿剂等药物可以影

4、响患者的血压和心率,因此应对患者的血压和心率进行监护。2 .监测患者的体重,每日体重的变化是最可靠的检测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标。3 .监测患者的血钾情况,因使用缴沙坦可以导致高血钾,味塞米可以导致低血钾,而螺内酯有保钾的作用,同时患者还有长期服药史,因而应注意观察患者电解质情况。4 .监测患者的肝肾功能、肌病。患者服用他汀类降脂药物,可引起患者肝脏转氨酶A1T和AST升高,可引起肌病,包括肌痛、肌炎和横纹肌溶解。使用缀沙坦影响肾素血管紧张素醛固酮系统,有可能使双侧或单侧肾动脉狭窄病人的血尿素氮和血肌酊升高。5 .监测患者血糖、尿糖、尿酮体、血乳酸、血肌酊。该患者为糖尿病患者,需监测其

5、血糖控制情况。患者患有心衰,服用二甲双胭,有发生乳酸酸中毒的风险。6 .对护理的指导:1)硝酸酯类制剂应注意间歇用药,每天保留数小时空隙,可减少耐药性的产生。2)二甲双胭餐中或餐中即刻服用,可减轻胃肠道反应。日期(年-月-日)(dayn,n2)病情：(患者临床症状、体征,辅检)医嘱：(如无变更,写“同昨或同前”,有变更,只记录增加或停用药物的名称、剂型、给药方法等)用药分析：药学监护：(示例:如监测患者的血糖,预防胰岛素和二甲双胭合用出现低血糖。监测患者的血压、心率,避免心动过缓或低血压;或血压、心率。患者此时仍发作憋喘,B1受体阻断剂加量时机可能过早,注意患者血压、心率,如患者有液体潴留,使

6、用利尿剂。)或用药教育：(以上两条,有则加上)备注:药物治疗日志记录内容应包括:(1)患者用药品种、剂量、用法;(2)对患者用药依据的阐述;(3)对治疗药物的分析意见;(4)患者用药变更及原因;(5)患者用药后临床观察及分析;(6)患者药物治疗中需观察的医学检验、影像学检指标:(7)不同药物治疗方案的分析及遴选建议;(8)治疗过程中出现的新的疾病诊断、诊断要点及治疗原则;日期（年.月日）（dayn,n2）（今日出院）病情：出院时情况:出院诊断:出院带药：（示例）药品名称用法用量用药疗程用药目的氯化钾缓释片饭后服用Q5g片1天3次,1次2片根据复查结果升高血钾单硝酸异山梨酯20mg片1天2次,1

7、次T片长期或根据复查结果扩张血管甲磺酸氨氯地平（络活喜）5tng片1天1次,1次1片长期或根据复查结果降压映塞米片（速尿）IOmgfJi/天2次3次1片长期或根据复查结果利尿,降压螺内酯片20mg片1天1次,1次1片长期或根据复查结果利尿,降压精蛋白锌重组人胰岛素混合注射液70/30早晚餐前各10.8iu皮下注射2周内复查,调整降血糖出院教育：（示例）1 .低盐低脂饮食,戒烟戒酒,规律生活,不适随诊。2 .每天自测血压和脉搏,如果出现异常,请及时就诊。3 .您平时需要注意观察皮肤有无瘀斑和出血点、鼻出血、牙龈出血、黑便、血尿等情况,注意观察有无严重肌痛、关节痛,以及褐色尿等症状,如出现上述情况

8、及时来医院就诊4 .您注射胰岛素时,给药部位应选择上臂、大腿、臀部或腹部。同时应该注意对注射部位轮换使用,对于同一部位每月注射的次数不能超过一次。在注射时,应该小心谨慎,应确保未刺穿血管。当注射完成后,不能对注射部位进行揉搓。应当掌握使用正确的注射给药方法。5 .琥珀酸美托洛尔缓释片（倍他乐克）为缓释片,服用时可以掰开,但不能嚼碎,不能随意停药。6 .服用单硝酸异山梨酯后,保持卧位,站立时应缓慢,以防发生直立性低血压。药物治疗总结治疗结束时对完整治疗过程的总结性分析意见除对患者本次住院药物治疗的总体概括外，重点是治疗过程中起到关键作用的治疗措施要着重分析。另外对于本次治疗中可能存在的问题也要重点分析，提出自己的意见或建议，如果有疑问的地方还可以和临床医生共同探讨。参考文献:对完整教学药历的评语对完整教学药历的评语临床带教老师评语药学带教老师评语