XX区2023年医保领域打击欺诈骗保专项整治工作实施方案.docx

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1、XX区2023年医保领域打击欺诈骗保专项整治工作实施方案为贯彻落实党中央、国务院决策部署，组织实施医保基金监管安全规范年行动，不断强化医保基金监管，根据国家、省、市政府的统一部署，区医保局联合区人民检察院、区公安分局、区财政局、区卫生健康委在全区范围开展医保领域打击欺诈骗保专项整治工作，严厉打击各类欺诈骗保行为，切实维护医保基金安全，制定本方案。一、总体要求以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十大和习近平总书记关于加强医疗保障基金监管的重要指示批示精神，忠实履职，密切配合，深入开展专项整治，查处一批大案要案，打击一批犯罪团伙，不断完善制度规范，健全监管机制，坚决守住医保

2、基金安全底线，实现好、维护好、发展好最广大人民的根本利益。二、基本原则1 .坚持问题导向。聚焦党中央、国务院和省、市政府重点关注以及人民群众反映强烈的突出问题，聚焦基金监管重点难点问题，着力打击超越底线、屡禁不止的欺诈骗保行为。2 .坚持信息赋能。以全国统一的医保信息平台为依托，构建大数据模型，筛查分析可疑数据线索，不断完善非现场监管与现场监管有机结合的整体布局。建立部门间数据共享与研判机制，精准打击各类欺诈骗保行为。3 .坚持协调联动。统筹监管资源，明确责任分工，加强部门间的协同配合和各层级间的上下联动，完善各司其职、各负其责、相互配合、齐抓共管的协同监管机制，实现全区“一盘棋”。三、职责分

3、工各部门要依法依职责开展专项整治工作，确保整治效果。医保部门负责牵头开展专项整治，加强人员力量，强化技术手段，对纳入医疗保障基金支付范围的医药服务行为和费用进行监督，依法查处违法使用医疗保障基金的行为。检察机关负责依法审查逮捕、审查起诉各类欺诈骗保犯罪案件，并对相关案件办理实施法律监督。探索形成指导性的案例或典型案例。公安部门负责制定医保领域办案指引，规范办案流程，加强打击欺诈骗保专业队伍建设，严厉打击各类欺诈骗保犯罪行为，对医保领域不构成刑事处罚的犯罪嫌疑人需要行政处理的，依法移送医保部门。财政部门依职责对医保基金使用管理情况实施监督，协助完成医疗收费电子票据查验等。卫生健康部门负责加强医疗

4、机构和医疗服务行业监管，督促医疗机构规范诊疗行为；根据核实的情况，对医疗机构和相关人员的违法违规行为依法依规处理。各部门要不断完善协同监管机制，强化线索排查和案件情况通报，健全重大案件同步上案和挂牌督办制度，推动行政执法与刑事司法深度衔接。四、工作举措（一）聚焦整治重点。依据医疗保障基金使用监督管理条例和XX省医疗保障基金监督管理办法有关规定,重点针对“假病人”“假病情”等欺诈骗保行为进行严厉打击。一是聚焦骨科、血液净化、心血管内科和医疗检查检验、康复理疗等重点领域。依照国家医保局制定的骨科高值医用耗材、冠状动脉介入治疗、血液净化专项检查工作指南（医保办发（2023）6号），锁定骨科、血液净化

5、、心血管内科重点违法违规行为；突出医疗检查、检验、康复理疗等2023年重点整治领域，全面核查过度检查检验、套餐式检查检验和虚记康复理疗项目等违法违规行为，严厉打击欺诈骗保。同时要继续重点查处伪造、篡改基因检测报告，虚构、串换诊疗服务，以及冒用死亡人员参保信息骗取医保基金等违法违规行为。在国家和省、市统一确定的上述专项整治重点之外，全区范围内深入开展摸底排查，瞄准本地区易发多发医保违法违规行为，适当增加和拓展专项整治重点。通过全覆盖检查、经办稽核检查等方式，借助交叉互查、举报案件专查，查处欺诈骗保典型案例。二是聚焦重点药品、耗材。运用现有的监测大数据，对2023年度医保结算费用排名靠前重点药品耗

6、材（附件1）的基金使用情况予以监测，对其他出现异常增长的药品、耗材等，也要予以重点关注，分析其中可能存在的欺诈骗保行为，严厉打击。三是聚焦虚假就医、医保药品倒卖等重点行为。特别是要针对异地就医、门诊统筹等政策实施后容易发生的违法违规行为（附件2）,严厉打击涉嫌违法违规的机构和团伙，采取有效措施加强监管。（二）强化大数据监管。通过“虚假住院”“医保药品倒卖”“医保电子凭证套现”“重点药品监测分析”等大数据监管模型，筛查可疑线索，并联合公安部门核查。坚持规定动作与自选动作相结合，一方面要认真完成国家和省、市下发的核查任务，逐条核查、逐条反馈、逐级上报；另一方面结合XX区实际，积极开展大数据监管，有

7、针对性开展筛查分析。加强部门间数据共享运用，打破数据壁垒，不断强化数据赋能，提升监管精准化、智能化水平。（S）加强宣传曝光和舆情监测。各部门要结合专项整治工作重点及进展，梳理总结典型经验，曝光典型案例，强化警示震慑。建立舆情应对机制，做好舆情风险评估，制定舆情应对预案，对有重大舆情风险的要及时处置并上报。（四）健全长效机制。各部门要将完善医保基金监管制度机制贯穿专项整治工作始终，制定有效措施，不断健全打击欺诈骗保长效机制。五、工作安排（一）启动整治工作。联合印发打击欺诈骗保专项整治工作实施方案，对专项整治工作进行动员部署。（2023年6月完成）（二）开展集中整治。按照本年度专项整治重点，依纪依

8、法依规开展联合整治工作。（2023年12月底完成）（三）适时总结上报。及时梳理本地区专项整治进展情况，分析典型案例，加强经验总结并及时上报情况和数据。同时按季度填报医保基金工作情况统计表，2023年12月全面总结汇报专项整治行动情况。（2023年12月底完成）六、工作要求医保、检察、公安、财政、卫生健康等部门要充分认识做好专项整治的重要性，加强协调联动，切实有力打击欺诈骗保行为。（一）加强组织领导。成立由区医保局牵头，区检察、公安、财政、卫健等部门派员参加的专项整治工作专班，在区维护医保基金安全工作领导小组的领导下开展工作。各部门要严肃工作纪律，严格遵守执法、安全、保密、廉洁等规定，明确整治重

9、点，细化责任分工，依法忠实履职。（二）深化部门联动。充分发挥相关部门优势，强化部门联动，形成监管合力。加强问题线索排查、案件移送、联查联办、情况通报等环节的协作，做好行刑衔接。同时要加强与纪检监察部门的行纪衔接，积极移交涉嫌腐败的相关问题线索，推进打击欺诈骗保、纠正医药领域不正之风与腐败问题一体纠治。(S)强化责任落实。压实工作责任，建立健全评价考核机制。医保、公安部门要把专项整治工作开展情况与医保基金监管综合评价、刑侦工作绩效考核等相衔接，对积极作为、成效显著的地方予以通报表扬，对进展缓慢、敷衍塞责的，要专题督导落实。(四)落实保障措施。进一步重视医保基金监督检查队伍建设，落实省、市编委有关文件要求，配齐配强监管专门机构和专业力量，确保有专人负责。加大工作投入、执法设施保障等支持力度，尤其是对大数据监管方面给予有力支撑和保障，推动开发监管新工具，用好医保信用监管等新举措新方法，构建医保基金监管新格局。