2023肥厚型心肌病先进的晚期心力衰竭治疗.docx

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1、2023肥厚型心肌病先进的晚期心力衰竭治疗肥厚型心肌病HCM通常与左室流出道梗塞症状和心源性猝死有关，而进展到主要为非梗塞性终末期（射血分数EF50%）或终末型HCM的认识较少。然而，随着心源性猝死的减少和寿命的延长，近1/15的HCM患者（5%7%现在进展为HCM的终末期心力衰竭（AHF-HCM）1-3oAHF-HCM在临床上与典型的美国心脏病学会/美国心脏协会（ACC/AHA）的D期射血分数降低心力衰竭（EFrHF）不同,这对识别和管理提出了挑战。其特征是具有严重功能损害的医学难治性疾病。虽然一部分没有梗塞的HCM患者将经历更传统的晚期心力衰竭（HF）表现，伴有明显的收缩功能障碍、左心室（

2、1V）肥大消退和心室增大4,但更常见的患者会出现不同的表型，其特征是轻度收缩功能障碍、持续的左心到巴大，晚期舒张功能障碍、正常或小心室、左心房增大和肺动脉高压（PH）的发展。大多数先进的HF治疗侧重于收缩功能障碍，并不总是适用于这一患者群体。在此，本文回顾了对进展为终末期HCM的患者的评估，以及在该人群中两种主要的晚期HF疗法，左心室辅助装置（1VAD）和心脏移植的作用。1 HCM患者晚期HF的鉴别HCM患者发展为晚期HF通常是一个危险的过程。在一项针对AHF-HCM患者的研究中,72%在最初诊断时出现纽约心功能分级NYHA）I/II级症状的患者，在平均914年内发展为NYHA功能型III/I

3、V级症状1-2o在进展为AHF-HCM时，患者通常是年轻的，超过50%的患者年龄在50岁以下2,5-6。进展为AHF-HCM的临床预测因素很少，尽管心房纤颤（AF）在进展为NYHA功能III/IV级的患者中的常见程度是前者的两倍，且有AHF-HCM的家族史且EF降低也是一个危险因素1。治疗后的室性心律失常在EF降低（左心室射血分数1VEF50%）的患者中更为普遍5-6。值得注意的是,脊髓间隔切除术与AHF-HCM的进展无关2,6。在出现轻度收缩功能障碍（EF50%）的患者中，在未来10年内死亡或心脏移植的风险是EF保持的HCM患者的近10倍1-21.1 心脏成像根据经胸超声心动图（TTE）zA

4、HF-HCM患者有3个EF指标：1VEF在出现时50%（占30%）,1VEF在下降到50%或50%（占50%）,以及1VEF持续保持（占20%）2。最终，大多数AHF-HCM患者的EF会降低（50%）2,6,大多数EF降低的患者在随访期间（平均6.16.9年）会出现下降（平均EF变化：24%）2o在一项研究中，四分之一的患者出现了典型表型的重塑和消退（左心室扩张10mm或壁变薄5mm）2oTTE上经常出现舒张功能障碍和限制性心动过速的证据。即使在没有静息左心室流出道梯度的患者中，也应进行TTE检查，以确保没有可激发的梯度，因为这些患者可能是间隔缩小干预的候选者。对于那些没有可激发梯度的患者，运

5、动TTE仍然可以用于识别静息血流动力学相对正常但运动诱发的左心房高压明显的患者7。此外，在这一人群中经常会遇到严重的心脏纤维化，因为大约一半进展为AHF-HCM的患者在心脏磁共振上表现出广泛的纤维化（晚期钱增强15%的左心室）1,2。事实上,当EF处于临界值（50%65%）时,晚期也增强也可以预测AHF-HCM的进展8。1.2 心肺运动试验心肺运动试验（CPET）是晚期HF患者的重要评估工具，峰值耗氧量（pVO2）（使用受体阻滞剂时12m1/kg/min,不使用受体阻断剂时14m1/kg/mn,或年轻患者预测50%）和通气效率（每分通气量与二氧化碳排除量比VE/VC02斜率35）的临界值通常确

6、定将从先进治疗中受益的患者9。对于HCM患者，CPET尤其有助于识别静息血流动力学相对正常，但运动诱发的左心房高血压患者。在对1898例HCM患者的研究中，pV02和VE/VC02是随访期间死亡或心脏移植的两个最强预测因子（但不能预测心脏性猝死），无论1VEF是否大于或小于50%,这一点都是一致的10。最高风险四分位数的pVO215.3m1/kg/min,VE/VCO2斜率36.1。在接受移植的患者中，平均pVO2为12.33.9m1minkg6oHCM患者通常比其他晚期HF患者年轻，因此预测的pVO2百分比与结果相关11,对评估很重要。不应仅以此为基础将未能达到标准CPET临界值的患者排除在

7、移植考虑之外，因为在一些AHF-HCM患者中，症状严重程度（致残性劳力性呼吸困难胸痛）和pVO2之间可能不匹配。Rowin等12的一项研究证明了这一点，该研究发现,超过一半的心脏移植患者(17例中有9例的pV02为14.0m1kgmino值得注意的是,尚未确定PVO2、预测pV02百分比和VE/VC02的HCM特定阈值。1.3 右心导管插入术心脏血液动力学可以帮助识别患有AHF-HCM的患者。随着疾病的进展，静息血流动力学的特点是肺毛细血管楔压增加，卒中量和心输出量减少。在一个大医疗中心，在41例被列为移植对象的HCM患者中,右心导管插入术的平均静息血液动力学测量结果与其他晚期HF患者相似：右

8、心房压14mmHg,肺动脉压48/25mmHg,肺部毛细血管楔压22mmHg,心脏指数1.941minm26o值得注意的是，没有任何静息血液动力学参数可以预测移植名单上的死亡率或升级。虽然这突出表明AHF-HCM患者通常具有异常充盈压，但对于静息血流动力学正常但NYHA功能III/IV级症状的患者,怀疑运动诱发的左心房高压是很重要的。右心导管插入术也是评估PH发展的重要工具。由于晚期舒张功能障碍，毛细血管后PH很常见；然而，需要密切关注毛细血管前后合并PH的进展，以保持移植候选性并降低移植后右心室功能障碍的风险。在已发表的研究中，8%接受心脏移植评估的HCM患者因不可逆性PH而被排除在外26。

9、此外，在移植患者中，存在显著的毛细血管前PH的风险增加,一个队列中有14%n?2/14的患者经历了移植后右心RV)衰竭导致死亡,另一个队列则有7.6%（n?2/24）因原发性移植物功能障碍而提前死亡6。一旦出现严重的毛细血管前PH,就没有批准的治疗方法，因此预防至关重要。2 1VAD1VAD可提高晚期HF患者的生存率和生活质量口引。然而,HCM患者的结构和生理差异，最显著的是左心室腔变小和左心室肥大增加，增加了1VAD流入套管阻塞的风险。1VAD前左心室舒张末期直径（1VEDD）越小，轴流1VAD的死亡或装置血栓形成风险越高14-15。对于HCM患者，一个重要的问题是1VAD流入套管穿过肥大的

10、心肌，以及与肥大的前外侧和后内侧乳头肌的相互作用，导致套管阻塞、抽吸事件引发心律失常和低流量介导的装置血栓形成。对INTERMACS注册中心（机械辅助循环支持机构间注册中心）的分析表明,2008年2014年间，94例HCM患者接受了1VAD治疗16。该队列主要是晚期HCM表型,95%的患者1VEF40%（81%的患者1VEF30%）,大多数患者1VEDD为扩张型（1VEDD6.11.0cm1与传统的扩张型心肌病患者相比，HCM患者更年轻（52岁），根据传统参数（心脏指数2.71.41minm2,只有63%为INTERMACS方案1-3病情较轻。在这一选定组中，1年生存率为81.7%（50.2%

11、的1VAD患者存活，31.5%的患者移植）,并且没有为了恢复而停用设备。1VEDD5.0cm患者相比，生存率明显较差（35%对88%;P0.0001三个已发表的病例系列提供了关于HCM患者持续低1VAD的更详细信息。一份对8例接受HeartMateII1VAD(Abbott)治疗的HCM或限制性心肌病患者的报告发现17,尽管1VEDD较小(52.56mm比68.68mm;P0.0001),间隔厚度增加(16mm比IOmm;P0.0003)早期死亡率显著增加(12.5%对9.3%;P0.57I值得注意的是，与更传统的ACC/AHA的D期EFrHF患者相比右侧充盈压增力0(右心房压18mmHg比1

12、2mmHzP0.03),泵流量减少(4.31/min比5.21/min;P55mm)/9。然而，11例中有7例(63.6%)存活下来。总的来说，这些经验突出表明，在具有左心室肥大消退和心室增大表型的高度选择性患者中，可以考虑1VADo然而,即使是经过专业选择的患者，这种方法也有很大的风险。3临时机械循环支持对于选择的AHF-HCM患者，如果最大限度的药物治疗支持不足，可能需要临时机械循环支持。对于这些患者，必须根据每个患者的生理和解剖结构来指导设备选择的个性化方法。与耐用1VAD通常受到小左心室尺寸限制的方式相同，经皮1VAD在设备定位以及随后的抽吸事件和心律失常风险方面也存在类似的挑战。主动

13、脉内球囊泵由于其在心外的位置，因此没有这个问题。然而，它们的血液动力学效应，主要是通过后负荷减少介导的,可能并不适用于所有患者。静脉动脉体外膜肺氧含VA-ECMO）可用于循环支持，作为休克患者另一种治疗的桥梁。虽然VA-ECMO不直接提供心脏支持，但它将减少右心室的预载和卸载。4心脏移植心脏移植仍然是治疗HCM患者的最佳心脏替代疗法。在美国，心脏移植受者中HCM的比例从1%增加到了当前时代的3.5%o从1990年到2004年，HCM移植受者比HCM候选者更年轻（43岁对52岁），女性（52%对21%）的频率更高。他们还经历了90天死亡率的增加（风险增加27%）,可能是由先前存在的PH引起的,但

14、长期存活率（1年:85%;5年：75%）与同期移植受者相似20。一项单中心研究进一步强调了早期死亡率,该研究表明，14%（n=2/14）的患者术后右心室衰竭导致第一年内死亡2。这项研究还报告了在等待名单上死亡的风险增加（每年16.6%随后于1999年至2016年对美国HCM患者进行的一项研究表明，HCM患者的移植频率更高（占所有移植的1.2%至2.3%）21o在2006年分配政策改变之前,12个月的等待名单死亡率（11.7%）低于缺血性和非缺血性心肌病患者的死亡率直到2016年也是如此（每年8.7%11年和5年生存率分别提高到91.3%和82.5%,与那个时代的其他候选人相似。虽然在2010年之前也看到了早期移植后死亡率增加的同样信号，但此后没有迹象表明这一点。移植后，供体心脏暴露于移植前留在受体系统中的药物。许多HCM患者仍在服用负性肌力药物,因此，在移植之前，由于担心会导致原发性移植心脏功能障碍，这些药物应限于短效制剂，并尽量减少长效药物（如胺碘酮）的剂量。Mavacamten是一种新的肌球蛋白抑制剂，被批准用于治疗有症状的梗塞性HCM的成人正常细胞色素P4502C19正常代谢者的可变终末半衰期为69天，而细胞色素P4502C19代谢