2023下肢静脉性溃疡伤口管理专家共识.docx

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1、2023下肢静脉性溃疡伤口管理专家共识下肢静脉性溃疡（venous1egu1cerzV1U）是由持续或慢性静脉功能不全（chronicvenousinsufficiency,CVI）、静脉高压引起的下肢开放性皮肤损伤，占所有下肢慢性伤口的50%以上1。在中国，下肢慢性静脉功能不全的患病率为8.89%,其中，V1U占1.5%2V1U具有发病机制复杂、病程长、治疗难度大等特点，严重影响了患者的生活质量，加重了患者、家庭及社会的经济负担近年来，国内外开展了多项针对V1U管理的研究，力求寻找最佳证据，而V1U的管理很大程度上基于临床专家的实践积累力等这些实践经验进行总结对推动V1U的伤口管理具有重要意

2、义。因此，为了更好地指导临床对V1U进行规范化管理，中国微循环学会周围血管疾病专业委员会根据已有的国内外文献资料证据和临床经验，组织国内伤口治疗领域的医疗及护理专家共同参与撰写下肢静脉性溃疡伤口管理专家共识（以下简称共识），以供临床医护人员参考使用。1 .共识的形成在通过文献检索策略回顾V1U相关文献的基础上（表1）,撰写组4名人员（血管外科护理专家1名、伤口治疗专科护士1名、护理学硕士研究生1名、血管外科医师1名）共同讨论，通过分析、总结、整理，形成初稿。编制函询表，最终在全国范围内共遴选43名专家（主任医师6名、副主任医师2名、副教授1名、主任护师3名、副主任护师16名、主管护师15名)。

3、通过专家函询建立了3个一级主题和13个二级主题，函询问卷回收率为100%,专家判断系数为0.908,熟悉程度为0.835,权威系数为0.871其中第一次专家函询的一级主题肯德尔和谐系数为0.318,二级主题的肯德尔和谐系数为0241;第二次专家函询的一级主题肯德尔和谐系数为0.344,二级主题的肯德尔和谐系数为0.255,差异均有统计学意义(P0.05)o通过两轮专家函询及1次现场专家论证会，撰写组对专家提出的292条修改建议进行汇总、分析、修订，对各条目进行调整、修改，最终专家达成一致意见，并请血管外科及伤口治疗领域专家对最终版进行审核，最终形成本共识。2、V1U的评估1.1 评估时机在对符

4、合V1U诊断标准的患者进行首次评估时建议由具有伤口治疗资质的临床医师与护理人员合作完成鉴别诊断并明确病因5-9。V1U易在同一部位反复发作,迁延不愈10-13,其伤口管理应具有延续性，每次换药均需进行伤口评估。临床中很难保证有固定的医疗护理人员参与14z建议在需要更换伤口治疗师时，应做好患者信息的交接。1.2 评估内容1.2.1 全身评估(1)一般情况及全身评估。V1U的发生、发展、预后受生理及遗传等多种因素的影响，建议综合考虑患者的年龄、性别、营养状况、基础疾病、静脉相关疾病、V1U家族史、生活方式等情况15-17,必要时进行持续监测。另外,溃疡、换药相关疼痛是V1U患者的常见症状，持续时间

5、较长，亦会间接影响伤口的愈合。准确、全面的疼痛评估是有效控制疼痛的基础，建议每次换药前、换药时、换药后均进行疼痛评估。（2）血管及循环评估。静脉高压是V1U的发生机制之一。彩色多普勒超声检查是静脉疾病的首选辅助检查手段，多普勒超声、双向扫描容积描记及空气容积描记可用于检测静脉瓣膜功能、是否有血液逆流及程度口8-21o15%25%的V1U患者会同时存在外周动脉疾病22,而充足的动脉血流对促进溃疡愈合至关重要，因此，建议对具备检查条件的V1U患者进行动脉相关检查，如足背动脉、胫后动脉搏动检查和踝肱指数（ank1e-brachia1index,ABI）测量,以明确有无动脉疾病。1.2.2 局部伤口评

6、估连续的伤口测量和记录对于评估治疗效果、制定后续治疗措施至关重要，建议同一机构内制定统一的评估记录单，详细记录伤口评估情况，包括伤口的数量、位置、分级情况、伤口床大小、深度、颜色、组织类型、渗出液情况（量、性质、气味）、是否存在感染及异物、潜行与窦道情况、伤口边缘情况、伤口周围皮肤情况等。有条件时，建议使用摄影技术、3D成像技术等标准化辅助工具评估和记录伤口情况8,23-25。当患者出现全身或局部的感染迹象,如体温升高，伤口出现红肿、化脓、疼痛加剧等情况时，建议对伤口进行分泌物微生物培养。对于病因不明、治疗46周后症状无改善的V1U及具有非典型特征的溃疡，建议进行伤口活检。1.3 评估工具V1

7、U严重程度的评估是其治疗的基础，而成熟、有效的评估工具至关重要。目前，临床表现-病因学-解剖学-病理生理学(c1inica1etio1ogyanatomypathophysio1ogy,CEAP)分级系统和静脉疾病临床严重程度评分表(venousc1inica1severityscore,VCSS)是国际上评价慢性静脉疾病严重程度及治疗效果较权威的方法和标准，且两者具有相关性，必要时可以联合使用。同时，根据患者的特点选择合适的评估工具进行术后不愈及复发风险的评估,对中高风险患者尽早实施干预4,26-33。3、V1U的管理3.1 伤口床准备遵循T1ME原则进行伤口床的准备,主要通过清除创面坏死组

8、织(tissue,T)、控制炎症和感染(infection/inf1ammation,I)、维持创面湿性平衡(moisture,M)、促进创缘上皮化(edgeofwound,nonmigrating,E)的形成来实现，其总体目标是创造一个最佳的伤口愈合环境，特别适用于处理不能通过正常愈合的慢性伤口34-35o3.1.1 清创方法清创是去除衰老细胞、细胞外基质、炎性酶和含有细菌菌落生物膜的过程，以促使慢性伤口转化为急性伤口。建议在清创开始时，首先应清洁伤口，从而更好地暴露创面，优先选择使用中性、无刺激性、无细胞毒性的溶液，以尽量减少对正常组织的损伤，同时检查溃疡是否有异物残留34-35目前，临床

9、常见清创方法包括外科手术清创、保守锐器清创、机械清创、自溶性清创、酶清创、生物清创和一些新型清创方法（表2）。建议在最初评估时，若条件具备且患者能耐受，对溃疡进行彻底清创，以去除明显的坏死组织、过多的细菌负荷以及死亡、衰老的细胞。每种清创方法均有其优点，没有证据显示哪种清创方法更优口2,建议根据临床情况选择适宜的清创方法，也可同时使用多种清创方法。3.1.2 感染管理由于V1U的疾病特点，伤口床存在被细菌或真菌生物占据的可能。通过伤口床的颜色变化、易碎和不健康的肉芽组织、异常气味、浆液渗出增加和溃疡部位疼痛等征象来确定存在溃疡局部感染。建议存在局部感染征象时进行伤口分泌物细菌培养，使用抗菌敷料

10、进行局部抗感染治疗。在患者可耐受的情况下，建议采取外科手术清创或保守锐器清创联合其他清创方法来减少细菌负荷，怀疑存在生物膜时建议首先采用此两种方式进行清创36。当有临床征象支持可能存在生物膜时，建议于溃疡局部使用抗菌敷料清除生物膜。当存在播散感染、全身感染迹象时，应根据伤口菌落培养结果，遵医嘱全身应用抗生素进行治疗343.1.3 渗出液管理基于湿性愈合理论，一个温暖、湿润的伤口环境不仅有益于加速伤口再上皮化，还有利于渗出液中对伤口愈合有积极影响的成分，如生长因子。过多的渗出液含有基质金属蛋白酶和丝氨酸蛋白酶，可以分解或破坏必需的细胞外基质材料，也可能导致伤口边缘浸渍，但水分不足也会抑制细胞活动

11、并促进黑痂的形成37。渗出液的管理主要通过敷料的使用来实现。新型功能性敷料不仅能完成渗出液的管理，还可加速创面修复，减少伤口感染，减轻患者痛苦。不同类型敷料的组成不同，各有其优缺点（表3）,建议根据临床条件、每次伤口评估情况进行选择，原则上选择能够提供温度和湿度适宜、控制渗液和感染、保护溃疡周围皮肤的敷料22。3.2 压力治疗压力治疗对V1U愈合有利，应贯穿于V1U的整个治疗过程中。进行压力治疗时，建议先排除严重动脉缺血性疾病22。当ABI0.9时慎用压力治疗,应在临床医师的指导下进行；若ABI0.5或绝对踝部压力60mmHg（1mmHg=0.133kPa）,不建议进行压力治疗9。在患者可耐受

12、的前提下,建议首先进行高压治疗（踝压35mmHg）（推荐级别2B）,其效果优于低压治疗22,38。消肿期建议以绷带治疗为主进行压力治疗。目前，临床上可供选择的绷带种类繁多，常见的绷带包括无弹性绷带、短延展性绷带、长延展性绷带、多组分绷带系统、可调节绷带等。建议使用多组分、高压力、弹性绷带，其效果优于单组分、低压力、非弹性绷带。维持期建议采用梯度压力袜进行压力治疗。梯度压力袜通过于下肢施加一系列的梯度压力，不仅可以促进下肢静脉血液回流，还可以缓解静脉高压，增强骨骼肌泵功能，改善淋巴回流状态39。目前,梯度压力袜按照施加于足踝表面的压力有5种不同的压力分级标准，分为34个压力等级40。梯度压力袜按

13、长度分为膝下型、膝上型、连腰型等类型，其中以膝下型、膝上型较为常用。对于V1U已愈合的患者，建议仍采用压力治疗来降低溃疡复发的风险。梯度压力袜可以有效预防V1U复发2,建议医护人员指导患者正确选择、穿着和洗护梯度压力袜，在不影响治疗效果的前提下尽量提高患者舒适度，延长压力袜使用时间，减少患者经济负担，从而提高患者的依从性37。告知患者穿着过程中发生不适症状时，应积极与医护人员沟通解决，不应自行停止穿着，以免病情反复或加重。过敏性接触性皮炎是压力治疗的常见并发症，建议进行压力治疗时加强对皮肤的管理，以减少皮炎的发生及对溃疡周围皮肤的影响35。若发生与V1U相关的严重皮炎，建议请皮肤科会诊，遵医嘱

14、局部使用药物来减少继发性V1U的发生并减轻皮炎的症状。连续梯度间歇性充气加压泵(sequentia1gradientintermittentpneumaticcompression,IPC)是传统压力治疗的有效补充和替代治疗方法，可加速溃疡愈合。当常规压力治疗不可用或加压治疗效果不佳时，建议使用辅助性IPC22,每天2次，每次治疗时间为30-60min,治疗压力为3050mmHg380梯度压力袜和IPC联合使用能提高溃疡愈合率0。3.3 辅助治疗除了常规的伤口床准备、压力治疗外，建议根据临床具体情况和条件选择适当的辅助治疗方法，以促进溃疡愈合。充足的营养可以支持肉芽组织的生长建议对存在营养风险

15、的V1U患者给予营养补充指导，尤其是蛋白质及微量元素。若伤口存在大量渗出，建议可以使用负压封闭引流技术(vacuumsea1ingdrainage,VSD)进行引流，有助于改善组织灌注，减轻水肿症状，刺激创面基底的血管生成及肉芽组织形成，同时封闭创面，减少伤口污染22。中医疗法在溃疡治疗中的临床应用越来越广泛，多选用具有活血化瘀、清热解毒、祛腐生肌等功效的中药，采用现代工艺将其药效明确的物质提取、分离、加工，可有效发挥其提高免疫功能、抗炎、镇痛、抗菌、改善微循环的功能，从而促进肉芽组织生长，加速创面愈合，建议有条件时选择使用。当具备物理治疗的条件时，建议可以选择红外线治疗、电疗、超声波治疗等疗

16、法，促进血液流动，改善微循环及皮肤氧合，从而促进V1U的愈合8。4.健康教育患者依从性低是目前V1U管理中面临的一个巨大挑战38,建议对所有V1U患者进行有针对性的健康教育,推动患者内驱力，使患者掌握V1U的自我管理方法。建议通过电话回访、线上诊疗等多种延续性干预方式帮助患者进行居家管理，向患者提供饮食、用药、活动、压力治疗等方面的指导，及时解决患者的疑问，从而提高患者依从性。5、小结有效的伤口管理是V1U愈合的重要环节。建议医护人员在临床实践中从评估、伤口管理及健康教育3个方面出发，熟练运用评估工具、伤口床准备、压力治疗及健康教育的方法对V1U患者开展有效的伤口管理。V1U的管理涉及医师、护士、检查技师等多个专业，因此需要多学科协作发展,以提高V1U的愈合率，进而提高V1