残疾人精准康复辅具适配服务申请审批表.docx

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1、残疾人精准康复辅具适配服务申请审批表（2023年度）姓名性别男口女口民族残疾证号/身份证号残疾类别视力口听力口肢体口智力口精神口多重口残疾等级一级口二级口三级口四级口家庭住址联系电话家庭经济状况口家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线家庭经济困难口其它户口类别口农业户口非农业户辅具需求情况口假肢及矫形器类口生活自理类口个人移动类月口信息交流类助视类其它：力听类残疾人或监护人申请本人（或我的被监护人）基本情况如上，希望获得残疾人精准康复辅助器具适配服务。申请人：年月日辅具评估意见经评估，建议为残疾人适配辅具名称为，数量为O评估人员签字（盖章）：年月曰乡镇（街道）残联意见审核人：公章年月日县（

2、市、区）残联审批意见审核人：公章年月曰填表说明：1.此表由残疾人或其监护人填写，向乡镇（街道）或县市区残联提出申请，由县市区残联审核。2.“辅具评估意见”栏由辅助器具专业技术人员填写，签字或加盖评估机构公章。残疾人精准康复辅助器具适配表（2023年度）填表单位（公章）：本况基情姓名性别男口女口民族残疾证号/身份证号联系电话家庭地址疾别残类口视力残疾：。盲。低视力口肢体残疾：。偏瘫。截瘫。脑瘫。截肢。儿麻。其它口听力残疾口言语残疾智力残疾口精神残疾口多重残疾残等一级口二级口三级口四级口辅助器具适配记录序号产品名称数量领取人签字时间1234访修况回维情次数时间回访/维修人员签字情况说明123填表说明：1.此表由县市区残联或定点辅助器具服务机构填写，备案管理并录入数据库。2.填表时用J在口或C）符合项中标出。残疾人精准康复辅助器具适配服务登记表（2023年度）残联（盖章）序号姓名性别残疾证号或身份证号家庭住址联系电话适配辅助器具名称数量备注